История и этнология. Факты

Анн Анселин Шутценбергер СИНДРОМ ПРЕДКОВ. Трансгенерационные связи, семейные тайны, синдром годовщины, передача травм и практическое использование геносоциограммы (пер. с фр. И.К.Масалков) М: изд-во Института Психотерапии, 20011 (с.13) Можно с уверенностью утверждать, что в

27.03.2017

Было принято решение рассмотреть истории болезни и рентгенограммы 100 детей, подвергшихся физическому насилию, а также документировать образцы травмы. Это было сделано для того, чтобы определить, как часто различные переломы встречаются, в том числе типичные эпифизарно-метафизарные переломы.

Кроме того, была изучена вторая группа детей с более необычными переломами; цель в том, чтобы определить, что специфичность этих менее распространенных травм может иметь место в диагностике синдрома избитого ребенка.

В 1946 г. Caffey у 6 больных с хронической субдуральной гематомой описал переломы длинных костей. Silverman впоследствии уделил дальнейшее внимание проблеме, а в 1962 году термин "синдром избитого ребенка» был придуман Кемпе и др.

Были исследованы две группы больных. Первая состояла из 100 младенцев наблюдавшихся в медицинском отделении Университета штата Техас с 1967 по 1971 год, в котором были поставлены диагнозы синдрома избитого ребенка.

Вторая группа младенцев состояла из тех, кто в 1-й группе, которые продемонстрировали менее типичные переломы, плюс дополнительный ряд детей, подвергшихся насилию, у которых была сходная скелетная травма.

Общие данные:

Количество пациентов - 100
Количество пациентов с рентгенограммами - 95
Возраст - 6 недель - 8 лет
Пол мужской\женский\неизвестный - 49\46\5
Рентгенологические находки - 63(66%)
Переломы костей скелета - 52(55%)
Переломы длинных костей - 34(36%)
поперечные и спиральные переломы - 30(31%)
метаэпифизарные переломы - 14(15%)
Изменения свода черепа, в том числе расхождение швов с переломами и без переломов - 40(42%)
переломы черепа - 21(22%)
расхождение черепных швов - 17(18%)
Повреждения мягких тканей - 9(10%)
обнаружение только мягкотканных повреждений 4(5%)
Множественные переломы - 22(23%)

Из 95 пациентов в группе I, 63 (66 процентов) имели рентгенографические изменения, но только 52 (процента) имели признаки переломов скелета.

Оставшиеся 11 процентов показали либо изолированные повреждения мягких тканей или повреждение мягких тканей с расхождением швов.

Длинные кости были вовлечены в 34 (36 процентов) детей, но только 22 (23 процентов) имели множественные переломы. Из всей группы 95 пациентов, только 14 (процентов) показали типичные метаэпифизарные переломы.

С другой стороны, 30 (31 процент) пациентов показали спиральные или поперечные переломы длинных костей. Некоторое дублирование присутствует в этих последних 2-х группах, но все же было установлено, что приблизительно у половины пациентов с переломами длинных костей типичные метаэпифизарные переломы отсутствовали.

Другие переломы продемонстрированные у младенцев группы 1 были: ключицы (4.); грудина(1); плечо (3); ребра (8); и позвоночника (1).

Повреждения мягких тканей были отмечены у 9 пациентов (10 процентов), и половина из них показала изменения мягких тканей с признаками скелетной травмы. Изменения свода черепа присутствовали у 40 пациентов (42 процента). Двадцать один пациент(22 процент) имели переломы черепа (с или без расхождения швов), в то время как у 17 пациентов (18 процентов) показали расхождение без переломов свода черепа.

Большинство переломов черепа были линейными, причем большинство в теменной и задней теменной областях. У двух пациентов была тяжелые оскольчатые, типа "яичной скорлупы"переломы, и 1 пациент в итоге имел лептоменингеальную кисту.

Субдуральные гематомы были зафиксированы у 10 процентов младенцев, но так как все пациенты с положительными рентгенографическими результатами не подвергались дренированию, эта цифра вероятно низка.

Менее распространенными переломами у больных группы 2 были спинальные, грудины, латеральный край ключицы, лопатки и ребер.

Рентгенографически "синдром избитого ребенка" хорошо известен документально, но во время нашего исследования, стало все более очевидным, что многие из наших детей не продемонстрировали классической картины множественных эпифизарно-метафизарных переломов в различных стадиях заживления. Действительно, спиральные и поперечные переломы длинных костей были более распространены, и оказалось, что если бы мы полагались слишком сильно на наличие классического эпифизарно-метафизарного перелома, повреждения у многих детей могли бы не диагносцированы на раннем этапе.

Классические рентгенографические и клинические признаки синдрома избитого ребенка не присутствовали у большинства наших пациентов. Хорошо известные эпифизарно-метафизарные переломы длинных костей, как правило, считающиеся классическими для младенцев, были менее распространены в нашей серии, чем спиральные и поперечные переломы длинных костей.

Множественные скелетные травмы были также менее распространены, чем ожидалось. Не известно, являются ли эти данные лишь изолированным опытом, или это более широкое, но пока еще недооцененное явление. Тем не менее, из-за наших выводов опыт имеет значение и заставил нас уделять больше внимания, и быть более подозрительными к одиночным, обычным переломам длинных костей, особенно, когда клинические данные сомнительны. Переломы черепа и расхождение черепных швов, либо самостоятельно, либо в комбинации, были довольно распространенным явлением. Эти результаты, очевидно, важны в отношении ранней диагностики и связанных с ней внутричерепных осложнений. Часто переломы черепа или простое расширение шва заставляет уделить больше внимания на безобидные нехарактерные, но одновременные, спиральные или поперечные переломы длинных костей.

Некоторые менее распространенные переломы, найденные в нашей серии выглядели крайне подозрительно и даже могут считаться признаком синдрома избитого ребенка в качестве расцененных как типичные эпифизарно-метафизарные переломы длинных костей. Наиболее заметными из них были переломы бокового конца ключицы и переломы ребер и плеча. Менее характерны были переломы грудины и позвоночника.

Вывод: для полной диагностики нужно сделать головы и рентгенограммы грудной клетки. Также нужно сделать рентген конечностей, где есть выраженные повреждения. Возможно, следует сделать рентген длинных трубчатых костей конечностей.

Leonard E. Swischuk, M.D. (1974г)

(1. CAFFEY, J. Multiple fractures in long bones of children suffering from chronic subdural hematoma. AM. J. ROENTGENOL. & RAD.THERAPY, 1946,56, 163-173., 2. KEMPE, C. H., SILVERMAN, F. N., STEEL, B. F.,DROEGENMUELLER,W., and SILVER, H. K. Battered child syndrome. 7.A.M.A., 1962,z8z, 17-24. , 3. SILVERMAN, F. N. Roentgen manifestation of unrecognized skeletal trauma in infants. AM. J. ROENTGENOL., RAD. THERAPY & NUCLEAR MED., 1953, 69, 413-427., 4. SWISCHUK, L. E. Spine and spinal cord trauma in battered child syndrome. Radiology, 1969, 92, 733-738.)

Н. Мумджиев

Синдром „битого ребенка" был описан в 1961 г. и включал переломы и другие травматические повреждения у детей, подверженных физическим истязаниям. В дальнейшем границы синдрома были расширены и, кроме физического истязания, в него были включены патологические последствия невнимательного, небрежного и жестокого отношения к ребенку (поруганный ребенок).

Частота. Дети, как правило, объект внимания, заботы и любви, источник радости п надежды семьи. К сожалению, как в прошлом, так и в наше время, особенно в капиталистических странах, существуют случаи, когда к детям проявляют небрежное или даже жестокое отношение с последствиями, которые обособлены в специальный синдром. Не случайно этот синдром привлекает внимание врачей, прежде всего, в США. По данным Schmidt и Кетре, небрежному и жестокому отношению в США подвергается 1% детей, в результате чего умирает около 2000 детей в год. Чаще жертвой становятся дети до трехлетнего возраста.

Формы синдрома. Существуют различные формы небрежного и жестокого отношения к детям:

1. Физическое истязание. Это травмы, преднамеренно наносимые обычно взрослым человеком, на котором лежит обязанность заботиться о ребенке. Травмы в этих случаях являются последствием такого избиения, которое далеко переходит границы обыкновенного наказания, прилагаемого с воспитательной целью, и выражаются кровоподтеками, царапинами, переломами, ожогами и др.

2. Эмоциональное истязание. Это, пожалуй, наиболее распространенная, но трудно доказуемая форма жестокого отношения к ребенку. Обыкновенно эмоциональное истязание сопровождается физическим, но оно бывает и самостоятельным и состоит из постоянных угроз, изоляции в темных помещениях и др.

3. Сексуальное издевательство, которому подвергаются преимущественно маленькие девочки.

4. "Умышленное отравление большими или неподходящими для детского возраста дозами лекарств или другими ядами (алкоголь) - более редкая, но тоже имеющая место форма жестокого отношения к ребенку.

5. Умышленное мучение голодом. Лишение детей пищи с целью мучения или убийства - одна из форм жестокого отношения, которая чаще применяется по отношению к больным детям и калекам с целью избавиться от них. Описаны случаи, когда ребенка оставляли на холоде.

6. Недостаточная забота о безопасности ребенка. Дети до двух лет нуждаются в постоянном надзоре во избежание несчастных случаев. Безответственное оставление маленьких детей одних или на попечении других малолетних детей может иметь опасные последствия.

7. Небрежность и безответственность при лечении больных детей встречается довольно часто, хотя здесь очень трудно провести границу между умышленной жестокостью, цель которой посягнуть на здоровье или даже на жизнь ребенка, и низкой культурой родителей, не позволяющей им правильно оценить состояние ребенка и предвидеть возможные вредные последствия при отказе от лечения или госпитализации ребенка. Если родители отказываются от медицинской помощи детям с хроническими заболеваниями и калекам, можно думать о злонамеренности.

Причины. Обычно небрежное отношение к ребенку наблюдается со стороны матери, так как непосредственная забота о ребенке лежит на ней. В других случаях жестокость по отношению к ребенку проявляет отец, что часто наблюдается в капиталистических странах, где при увеличивающейся безработице отцы проводят дома большую часть времени. Иногда жестокость к ребенку проявляет близкий друг матери или человек, которому поручили заботиться о ребенке, реже старшие дети семьи.

Физическое и эмоциональное истязание ребенка психически нормальными взрослыми происходит при стечении ряда обстоятельств: особенный характер родителя - это обычно замкнутые, несчастные, злые и раздражительные индивиды с несчастным детством; необычное поведение ребенка - капризы, плач, упрямство, вольное или невольное провинение, и критическая ситуация - неудачи в работе, потеря работы, неудовлетворенные амбиции, семейные недоразумения, разводы, алкоголизм, психические заболевания и др.

В остальных случаях небрежность и жестокость являются преднамеренными, целенаправленными и нередко систематическими действиями, которыми стараются подорвать здоровье ребенка или лишить его жизни.

Клиническая картина. В большинстве случаев при небрежном и жестоком отношении к ребенку налицо невероятные, анамнестические данные, причем одни родители подробно рассказывают о случившемся несчастье, другие заявляют, что ничего не знают. Часто в показаниях родителей можно уловить различия. Иногда нетрудно установить несоответствие между вымышленным объяснением механизма травмы и возможностью получения такой травмы детьми данного возраста. Так, например, трудно поверить, что несчастный случай произошел по вине шестимесячного ребенка. Также очень осторожно следует относиться к версии о саморанении детей более старшего возраста. При умышленном нанесении травм родители, как правило, обращаются за медицинской помощью поздно, на следующий день или позднее, а при действительно непредвиденных несчастных случаях детей немедленно несут к врачу. При сексуальных издевательствах пострадавшие девочки сами могут рассказать о том, что случилось, если их предрасположить и подробно расспросить. Анамнестические данные о количестве и качестве пищи, которая давалась ребенку, чаще всего неверны и подтвердить предположение об умышленном лишении пищи очень трудно.

При объективном исследовании обращают на себя внимание синяки, царапины, рубцы, свидетельствующие о физическом насилии. Синяки в ягодичной и поясничной областях трудно объяснить случайными травмами, но надо помнить о так наз. „врожденных синих пятнах", которые наблюдаются в этой области. Отпечатки пальцев на коже рук и ног свидетельствуют о грубом обращении или о сильном сдавливании при попытке ребенка освободиться. Ударенная с силой пощечина оставляет на коже лица отпечатки пальцев. Отпечатки пальцев на коже подбородка и раны на верхней губе и языке остаются после насильственного закрывания рта, с тем чтобы заглушить плач. Следы человеческих укусов очень характерны. Побои тупым предметом (палка) оставляют на коже следы соответствующей формы. После ударов по голове появляются гематомы в области орбит и кровоизлияния вконъюнктивы.Побои ребенкамогутсопровождаться фрактурами, иногда множественными. Одно из самых тяжелых последствий истязания ребенка - субдуральная гематома, которая может стать непосредственной причиной смерти или вызвать тяжелые осложнения. Классическая форма субдуральной гематомы характеризуется сочетанием ее с переломами черепных костей, но нередко переломы отсутствуют. Оказывается, что и при энергичном насильственном трясении головы может произойти разрыв мозговых вен. Субдуральные гематомы часто сочетаются с кровоизлияниями в сетчатку. Вторая по частоте причина смерти детей, подвергавшихся побоям, повреждение органов брюшной полости.

Иногда в качестве физического истязания используют ожоги, как правило, сигаретой, что оставляет на коже одинаковые круглые ранки.

У детей, подвергавшихся физическим и эмоциональным истязаниям, развиваются серьезные психические отклонения. При постоянных угрозах и страхе они становятся подавленными и замкнутыми, теряют характерную для детей жизнерадостность.

При сексуальных издевательствах существуют соответствующие изменения и кровоизлияния в генитоанальной области.

Если детей умышленно лишают пищи, развивается тяжелая гипотрофия и кахексия, но рост таких детей остается нормальным, так как худеют они за сравнительно короткое время.

Параклинические исследования, необходимые при синдроме небрежного и жестокого отношения к ребенку, сводятся, прежде всего, к тщательному рентгенологическому исследованию скелета в отношении переломов, к проверке свертываемости крови для исключения геморрагического диатеза. Если гипотрофию и кахексию у ребенка связывают с лишением пищи, то для исключения других причин гипотрофии исследуют мочу, картину крови, испражнения, содержание электролитов, проводят туберкулиновые пробы.

Диагноз физического истязания ставится на основании анамнестических данных. Дети старше 3-4 лет сами дают сведения, если их внимательно расспросить. Характер ранений имеет диагностическое значение. При эмоциональных истязаниях родители обыкновенно отказываются от консультации с психиатром. О сексуальном насилии могут свидетельствовать анамнестические данные, кро вотечен ие из генитоанальной области, венерические заболевания или беременность. При умышленном подвергании детей голоду характерно быстрое восстановление массы. Такие дети при соответствующей диете прибавляют в массе по 50-60 г в день.

Дифференциальный диагноз. Синдром небрежного и жестокого отношения к ребенку очень труден в дифференциально-диагностическом отношении. Врачу в этих случаях необходимы такт и терпение. Обвинения в адрес родителей, которые являются естественной реакцией не только врача, но и любого нормального человека, ничего не дают для выяснения диагноза.

Во всех случаях необходимо внимательно обсудить возможности случайного ранения. Дифференциальный диагноз должен предвидеть многочисленные невротические проявления: пугливость, стеснительность, злость и др. Не следует забывать, что физические и эмоциональные истязания вызывают такие изменения психики, которые в дальнейшем проявляются агрессивностью и жестокостью по отношению к собственным детям.

Если появляются сомнения в умышленном лишении ребенка пищи, следует исключить другие причины быстро развивающейся дистрофии: хронические поносы, диабет, туберкулез и др.

В случае сексуального насилия следует исключить проявления преждевременно наступающего пубертатного периода.

При подозрении на умышленное отравление лекарствами необходимо исключить случайные инциденты, вызванные невниманием. В последнем случае родители немедленно обращаются за медицинской помощью. Они растревожены и склонны к самообвинению.

Поведение в отношении детей, пострадавших от небрежного и жестокого отношения. Пострадавшего ребенка немедленно госпитализируют, выясняют размеры и характер нанесенных травм и назначают необходимое лечение. Если родители отказываются от медицинской помощи и госпитализации, прибегают к содействию милиции и прокуратуры. Сообщают о случившемся соответствующим органам для освидетельствования других детей этой семьи. После выздоровления ребенка решается вопрос о возможности его возвращения в семью или направления на воспитание в соответствующее детское заведение.

Профилактика. Хотя и редко, но встречаются родители, которые не хотят заботиться о своих детях. Это преимущественно семьи алкоголиков или с другими противообщественными проявлениями, семьи, где не существует нормальных отношений и взаимного уважения между родителями, или семьи, где дети страдают хроническими заболеваниями или другими формами неполноценности. Дети таких семей должны считаться рисковым контингентом и находиться под постоянным наблюдением. Как правило, такие дети нерегулярно посещают детскую консультацию, их матери пренебрежительно относятся к советам медицинских работников, неправильно кормят детей, не соблюдают элементарных правил гигиены при уходе за ними. Такие дети должны находиться под особенным наблюдением. При первых признаках небрежного и жестокого отношения ребенка необходимо изъять из этой обстановки с целью сохранения его здоровья и жизни.

Клиническая педиатрия Под редакцией проф. Бр. Братинова

Последние комментарии Исаака Герцога о мирных перспективах отражают его нежелание или неспособность смотреть реальности в глаза и видеть, что соглашение недостижимо, как бы ни действовали израильские лидеры.

Ицхак Герцог недавно посетил штаб-квартиру Палестинской автономии в Рамалле Mukataa и вернулся, рассыпая комплименты Махмуду Аббасу, пакующему свои чемоданы для поездки в Тегеран перед открытием офиса иранской делегации в Рамалле.

С чарующим оптимизмом Герцог обещает, что палестинцы готовы предпринять "оригинальные шаги по ключевым вопросам". Предстоит ли от нас большая уступка палестинцам в их историческом "праве на возвращение"? Или, возможно, Аббас планирует предложить Израилю занять оборонительную позицию по периметру Иорданской долины к югу от Бейт-Шеана, чтобы мы могли остановить ИГИЛ или Революционную гвардию, не допустив их до магистрали 6?
Герцог нашел "историческую", "редкую региональную возможность", опираясь на страх перед ИГИЛ Саудовской Аравии и других суннитских мусульманских стран и их желание опереться на военную силу Израиля во имя собственной самообороны.

В одной из притч рабби Джошуа, лев позволяет аисту засунуть свою голову в горло и вынуть оттуда кость, от которой он задыхается. Возможность остаться целым и невредимым и вырваться из лап льва после этого была для аиста оплатой этой операции. Но здесь, вместо того, чтобы заплатить нам в их час нужды, например, отказавшись от принципов Саудовской инициативы (раздела Иерусалима, возвращение к границам 67 года, возвращение беженцев), как раз Герцог- аист платит за извлечение кости.

Оптимизм Герцога напоминает главного героя классического произведения Вольтера: “Кандид, или Оптимизм” (1759), который проходит через ряд несчастий, бедствий и потрясений, которые представляют самые страшные беды, которые только могут случиться с человеком: землетрясение в Лиссабоне, в результате которого гибнут десятки тысяч людей, похищение женщины своей мечты и ее неоднократные изнасилования, сифилис, ужасы инквизиции, спасение тонущего человека, который затем топит своего спасителя - и во всем этом он видит "лучший из возможных миров».

В таком духе абсурдного оптимизма Герцог "считает, что оба лидера войдут в одну комнату, посмотрят друг другу в глаза и придут к соглашению". Им просто нужно "не беспокоиться, не бояться, просто решиться". Как это согласуется с тем, что Нетаньяху был назван "преступником" только за то, что израильский солдат убил того, кто напал на него с ножом? Как это согласуется с восхищением, выражаемым террористам, с призами и подарками в честь террора? Как это согласуется с тем, что сам Аббас отрицает Холокост и делает все возможное против нас, организуя самый большой бойкот и самую страшную пропагандистскую машину со времен Геббельса?

И чем можно объяснить то, что не было ни одной подписи и ни одного обязательства, которое бы палестинцы грубо не нарушили? Только оптимист Кандид может закрыть глаза и готов отдать горы Самарии, возвышающиеся над землями от долины Бейт-Шеан до Гуш-Дана, за еще одну подпись.

Невинность? Кандид не наивен, и Герцог также далеко не наивен. Кандид был загипнотизирован философией, исказившей его видение и его разум. На такую идеологическую фиксацию реальность не влияет. Факты, столкнувшиеся с концепцией мира, не имеют значения.

Научное объяснение для этой самоубийственной одержимости дается профессором Кеннетом Левином, историком и психиатром, в его книге "Синдром Осло". По словам Левина, здесь налицо "синдром избитого ребенка". Имеющий синдром ребенок обманывает себя, что причина его страданий в его плохом поведении, и что если он будет вести себя хорошо, его ситуация изменится к лучшему. Он не может бороться с реальностью, где его страдания произвольны.

Как маленькие дети, некоторые здесь отказываются принимать тот факт, что арабы не хотят мира, и долгие страдания, связанные с этим, это реальные и постоянные факты, если мы хотим иметь свое государство здесь. Против этого факта жизни выдвигается иррациональный лозунг, протестующий против безысходности: "Разве меч должен всегда уничтожать?"

Ради собственного психического здоровья, страдающему ребенку нужна иллюзия, что если он везде отступит и всем уступит, то вражда прекратится, и страдания уменьшатся. Удастся ли открыть глаза избитому ребенку?