Добряков игорь валерьевич перинатальная психология. Игорь валерьевич добряковперинатальная психология

Рецензенты:

В. А. Аверин , доктор психологических наук, профессор, заслуженный работник высшей школы РФ, декан факультета клинической психологии, заведующий кафедрой общей и прикладной психологии Санкт-Петербургского государственного педиатрического медицинского университета;

Н. П. Шабалов , доктор медицинских наук, профессор, заслуженный деятель науки РФ, заведующий кафедрой и клиникой детских болезней Военно-медицинской академии, главный педиатр Министерства обороны РФ.

© ООО Издательство «Питер», 2015

Предисловие ко второму изданию

Книга И. В. Добрякова, написанная по предложению издательства «Питер», оказалась книгой, которую ждали. Она вызвала интерес не только психологов, но и акушеров-гинекологов, неонатологов, психотерапевтов, психиатров. Стройная теоретическая концепция, изложенная языком, доступным и для далеких от психологии специалистов, обращает их внимание на психологический контекст процессов зачатия, беременности, родов, раннего постнатального периода. Это позволяет практикующим специалистам лучше понимать своих пациенток, членов их семей, устанавливать с ними доверительные терапевтические отношения.

Издание этой книги способствовало исполнению Приказа МЗ Российской Федерации от 01.11.2012 г. № 572н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю “акушерство и гинекология”, в приложении № 1 которого говорится о необходимости включения в структуру женской консультации кабинета психотерапевта (медицинского психолога). Большинство медицинских психологов, работающих в таких кабинетах женских консультаций Санкт-Петербурга, прошли курсы усовершенствования в области перинатальной психологии, психопатологии и психотерапии на кафедре детской психиатрии, психотерапии и медицинской психологии Северо-Западного государственного медицинского университета. Обучались они по программе, разработанной И. В. Добряковым (первый ее вариант был утвержден Методическим советом терапевтического факультета СПбМАПО в 2001 г.), а основным учебным пособием к занятиям была его книга.

Неудивительно, что первый тираж книги разошелся очень быстро, купить ее сейчас невозможно. Поэтому очень своевременно предпринято второе, исправленное и дополненное издание книги, в приложении к которой содержатся новые законы, касающиеся вопросов перинатальной психологической, психотерапевтической и социальной помощи населению, а также тестовые задания. Считаю, что в библиотеке каждого практикующего акушера-гинеколога должна быть эта книга.

Заслуженный деятель науки РФ, действительный член Российской академии медицинских наук, директор Института акушерства и гинекологии им. Д. О. Отта РАМН, главный акушер-гинеколог Санкт-Петербурга, заведующий кафедрой акушерства и гинекологии Первого Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. академика И. П. Павлова, доктор медицинских наук, профессор

Э. К. Айламазян

Предисловие

Одной из важнейших задач современной России является создание стратегии охраны и укрепления репродуктивного здоровья населения. В 2008 г. на Всероссийской конференции «Психическое здоровье и общественная безопасность» в своем пленарном докладе академик РАМН Т. Б. Дмитриева подчеркивала, что в охране психического здоровья детей необходимо разрабатывать и применять новые подходы. С этим связана насущная потребность в современном осмыслении теоретических основ перинатологии, причем не только ее медицинских вопросов, но и такого важного раздела, как перинатальная психология.

Уверен, что среди современных изданий, посвященных этой важной теме, книга Игоря Валериевича Добрякова, являющаяся итогом его более чем десятилетней работы, займет особое место. Ее отличает фундаментальное рассмотрение возникновения и развития перинатальной психологии, детальное рассмотрение проблем, возникающих на всех этапах репродуктивного процесса: зачатия, беременности, родов, раннего постнатального периода. Книга содержит большое количество хорошо структурированного материала, почерпнутого из литературных источников (в списке более 250 названий) , а также результаты собственных оригинальных исследований.

И. В. Добряков, имея как медицинское, так и психологическое образование, на удивление логично в качестве теоретического обоснования перинатальной психологии использует учение о доминанте российского физиолога А. А. Ухтомского, психоаналитические откровения, взгляды на личность как на систему отношений В. Н. Мясищева, рассмотрение семьи как системы, семьи как первичной социальной группы. Поразительно, но автору удается показать, что эти столь различные теории не противоречивы, а дополняют друг друга, позволяют глубоко и разносторонне исследовать интересующие проблемы. Их сочетание обеспечивает биопсихосоциальный подход, необходимый при исследованиях на стыке медицины и психологии, способствует взаимопониманию различных специалистов, единению их в решении общих вопросов сохранения здоровья матери и ребенка, созданию того, что автор называет перинатальным комплаенсом.

Необходимость сотрудничества разных специалистов, связанных общей деятельностью, направленной на решение перинатальных проблем, – одна из основных идей автора. Он убедительно показывает, что единство взглядов медицинских работников и психологов позволяет успешно решать практические задачи, а редукционистские подходы снижают эффективность оказываемой помощи, могут привести к ятрогениям и психологогениям. Таким образом, теория внедряется в практику.

Оригинальная периодизация стадий формирования супружеских отношений, предлагаемая И. В. Добряковым, позволяет выделить периоды, благоприятные и неблагоприятные для зачатия ребенка. Разработанная автором типология психологического компонента гестационной доминанты имеет большое практическое значение. Выявление особенностей психологического компонента гестационной доминанты с помощью теста отношений беременной позволяет ориентировать практических врачей и психологов на то, с какими проблемами женщины им нужно работать.

Практическим вопросам организации перинатальной помощи посвящена целая глава. Это, безусловно, поможет становлению перинатальной психологической и психотерапевтической помощи в нашей стране, сделает ее более доступной населению. Важно, что в приложении приведены приказы Мин здравсоцразвития, которыми должны руководствоваться в своей работе специалисты, занимающиеся вопросами перинатальной психологии.

Впервые в отечественных изданиях подобного рода в книге И. В. Добрякова поднимается проблема оказания помощи при перинатальных утратах. Этому посвящена специальная глава, написанная совместно с психологом Е. М. Костериной, работающей в родильном доме г. Кургана. К сожалению, в нашей стране семья, в которой произошло несчастье – смерть ребенка в перинатальном периоде, – практически не получает никакой психологической поддержки и психотерапевтической помощи. В книге эта проблема четко обозначена, дан ряд рекомендаций, намечены пути ее решения.

При чтении книги И. В. Добрякова заинтересованный читатель найдет ответы на многие вопросы, однако много вопросов и появится. Книга заставляет задумываться, побуждает к действиям. Полагаю, что, прочитав эту книгу, большинство коллег с нетерпением будут дожидаться окончания автором обещанного «естественного продолжения» этого труда – «Перинатальной психотерапии».

Главный детский специалист-эксперт, психиатр Минздравсоцразвития России, доктор медицинских наук, профессор

Е. В. Макушкин

От автора

За прошедшие со времени издания книги годы в нашей стране произошли изменения демографической ситуации, позволившие в сентябре 2011 г. премьер-министру В. В. Путину заявить, что демографический кризис, который грозил самому существованию России, отступил. Хочется верить, что эти положительные тенденции связаны в числе прочего и с развитием перинатальной психологии. То, что государство заинтересовано в этом, в частности, подтверждает разработка и издание утвержденных Министерством здравоохранения РФ методических рекомендаций «Организация работы психотерапевтического кабинета женской консультации» (06/370/855), а также издание новых приказов министерства, имеющих отношение к оказанию перинатальной психологической помощи. Специалистам необходимо знать их, поэтому они приведены в приложении ко второму изданию. За помощь в подборке этих документов автор благодарит заведующего организационно-методическим отделом СПб ГКУЗ «Городской центр медицинской профилактики» Ю. А. Заозерского.

О большом интересе к вопросам перинатальной психологии разных специалистов также говорит тот факт, что появившаяся на прилавках книжных магазинов в декабре 2010 г. книга «Перинатальная психология» довольно быстро была раскуплена, допечатка – тоже. Поэтому было принято решение о втором издании.

Я благодарен всем, кто обратил внимание на мою работу, нашел время с ней ознакомиться. Особую благодарность я выражаю коллегам, от которых получил отзывы о книге – как устные, так и в печатных изданиях. В основном отклики были положительными, критические замечания – конструктивными и корректными. Среди них наиболее полезными и значимыми для меня были отзывы психиатров : профессора В. С. Битенского (Одесса), профессора Ц. П. Короленко (Новосибирск), профессора Е. В. Макушкина (Москва), профессора Ю. С. Шевченко (Москва), доцента В. И. Брутмана (Москва), доцента Б. В. Воронкова (Санкт-Петербург), доцента Е. С. Молчановой (Бишкек); психологов : профессора В. А. Аверина (Санкт-Петербург), профессора Г. В. Акопова (Самара), профессора Н. В. Дмитриевой (Новосибирск), профессора Р. Ж. Мухамедрахимова (Санкт-Петербург), доцента М. Е. Ланцбург (Москва), М. Лиепиня (Рига); акушеров-гинекологов : академика АМН Э. К. Айламазяна (Санкт-Петербург), профессора В. В. Абрамченко (Санкт-Петербург), профессора М. А. Тарасовой (Санкт-Петербург), доктора медицинских наук Г. Б. Мальгиной (Екатеринбург), заведующего организационно-методическим отделом СПб ГКУЗ «Городской центр медицинской профилактики» Ю. А. Заозерского, президента Ассоциации психосоматики в акушерстве и гинекологии Латвии (Аsociacijа psihosomatiki v akuserstve i ginekologiji Latviji) А. Я. Крумпане (Даугавпилс); педиатров : профессора Г. Н. Чумаковой (Архангельск), профессора Н. П. Шабалова (Санкт-Петербург), доцента К. С. Быстровой (Санкт-Петербург), доцента И. П. Пасечник (Харьков); детского невролога доцента Т. А. Лазебник (Санкт-Петербург); физиологов : академика РАО А. С. Батуева и доктора биологических наук А. Г. Смирнова (Санкт-Петербург); генетиков : профессора В. С. Баранова и кандидата медицинских наук В. Г. Вахарловского (Санкт-Петербург).

Отрадно, что книга вызвала интерес разных специалистов; ценно, что в их числе были коллеги не только из городов Российской Федерации, но также из Кыргызстана, Латвии, Литвы, Украины. Все замечания и пожелания были приняты к сведению и позволили внести исправления и уточнения в текст второго издания книги.

Как я уже говорил, в приложении ко второму изданию книги приведены в хронологическом порядке тексты приказов Министерства здравоохранения Российской Федерации. Фрагменты, непосредственно касающиеся работы перинатальных психологов, выделены в них красным шрифтом. Также в приложении даны тестовые задания по перинатальной психологии, психопатологии и психотерапии.

Буду благодарен за критические замечания, поправки и дополнения ко второму изданию книги.

Игорь Добряков

Введение

На рубеже XX–XXI вв. в России начался и до сих пор продолжается кризис, характеризующийся тем, что прежние нормы перестали действовать, а современные еще не установились, старые ценности девальвировались, а новые находятся в процессе формирования. Э. Дюркгейм (E. Durkgeim) подобное критическое состояние общества назвал аномией (греч. a – отрицание, nomos – закон). В современном российском обществе аномия выражается в дезорганизации и дисфункциональности основных социальных институтов, патологии социальных связей и взаимодействий (Кривошеев В. В., 2004; Черняк Е. М., 1999). В частности, результатом аномии в России является ухудшение здоровья всех членов семьи, более поздний возраст при вступлении в брак и рождении первого ребенка, рост количества разводов, распространение моделей семейно-брачных отношений, альтернативных традиционным (конкубинат, свободные отношения, гомосексуальные семьи и т. п.) (Безрукова О. Н., 2007). Преобладающие типы демографического поведения характеризуются установкой на рождение лишь одного ребенка или на сознательную бездетность. Это приводит к серьезным демографическим проблемам. Если в 1981–1985 гг. рождаемость в РСФСР была 2,4–2,5 миллиона человек в год (рекордной за всю послереволюционную историю страны), то за последние 15 лет естественная убыль населения России составила более 11 миллионов человек при количестве постоянных жителей 142 миллиона человек. Если не принимать меры, то к концу нынешнего столетия из-за низкой рождаемости население страны может сократиться вдвое (Рыбаковский Л. Л., 2007). Объясняют такую тенденцию в основном социальными причинами, в частности ухудшением материального благосостояния семей, недостатком внимания государства к их проблемам.

В последние годы, несмотря на разразившийся экономический кризис, правительство предпринимает попытки изменить ситуацию: улучшить материальное благосостояние населения, совершенствовать материальную стимуляцию увеличения рождаемости. Так, в 2007 г. были увеличены максимальные выплаты по декретному отпуску с 16 000 до 23 400 руб. в месяц, принято постановление о вознаграждении в сумме 250 000 руб. за рождение второго или последующего ребенка (но только один раз в жизни!). В соответствии с Федеральным законом РФ от 02.12.2013 г. № 349-ФЗ «О Федеральном бюджете на 2014 г. и на плановый период 2015 и 2016 гг.» с 1 января 2014 г. размер материнского капитала повышен до 429 408 руб. 50 коп. Для семей, которые уже потратили часть капитала, оставшаяся сумма проиндексирована на 5 %. Средства материнского капитала нельзя получить наличными деньгами. Они перечисляются только по безналичному расчету на банковский счет. Использовать эти средства семья может на улучшение жилищных условий, образование любого ребенка в семье, формирование накопительной части пенсии матери.

Однако даже более эффективные социальные меры вряд ли способны изменить ситуацию к лучшему. Ведь общеизвестно, что хорошая зарплата, налаженный быт семьи далеко не всегда приводят к желанию иметь много детей. Сводить стимулирование рождаемости только к материальным благам неправильно. Подтверждением этого может служить ситуация в странах Западной Европы: хорошо обеспеченные люди, не испытывающие никаких материальных проблем, как правило, не хотят иметь больше двух детей. В то же время в странах с низким благосостоянием населения рождаемость, количество детей в семьях, как правило, значительно превышают эти показатели в более развитых странах. По данным ведущего сотрудника Санкт-Петербургского социологического института РАН А. В. Баранова, в Санкт-Петербурге наибольшее количество новорожденных (66 %) появилось у четвертой части населения города, имеющей доходы ниже официальной черты бедности, что подтверждает высказывание: дети – это богатство бедных. У четверти наиболее обеспеченных жителей города появилось лишь 8 % новорожденных (Баранов А. В., 2008).

Для улучшения демографических показателей необходимо сочетание как социальных мер, направленных на преодоление низкого материального уровня жизни, так и медико-психологических мероприятий, позволяющих улучшить состояние репродуктивного здоровья населения, сделать доступной помощь, направленную на решение проблем, препятствующих деторождению.

В связи с этим в последние годы отмечается заметный рост интереса к вопросам перинатальной психологии и психотерапии, к практическим наработкам в этой области. Проведенные исследования показали высокую востребованность у населения перинатальной психологической помощи.

Санкт-Петербургским городским центром медицинской профилактики был проведен опрос 1473 беременных, состоящих на учете в женских консультациях. Было выявлено, что каждая вторая женщина (57 %) хотела бы получить непосредственно в женской консультации психологическую помощь, а 76 % женщин отметили необходимость организации в женских консультациях «Школы отцов» (Винтухова Л. В., Заозерский Ю. А., 2005).

Аналогичные результаты были получены при анализе более 20 тысяч анкет, полученных из 67 регионов России. Выяснялось мнение пациентов и врачей учреждений родовспоможения и детства о необходимости оказания психологической помощи. Пациентов спрашивали о том, нужны ли им психологические услуги и какие (психологическое консультирование, просвещение, образование, практические занятия), а врачей – о необходимости предоставления психологических услуг их пациентам и им самим.

Оказалось, что каждый вид предлагаемой психологической помощи востребован в среднем 60 % пациентов, из них 65 % хотели бы получать психологические услуги в медицинских учреждениях, в которых они наблюдаются и лечатся. При этом 19 % респондентов готовы были оплачивать эти услуги, а 81 % предпочли бы получать их бесплатно.

Анализ опроса врачей показал, что потребность своих пациентов в психологической помощи они оценивают выше, чем сами пациенты. Следует также отметить желание 100 % врачей самим получать психологическую помощь как для снятия профессионального стресса, так и в связи с личными проблемами. Кроме того, большинство врачей хотели бы получить знания и навыки в области перинатальной психологии и психотерапии (Ланцбург М. Е., 2003).

Эти данные подтверждают необходимость развития перинатальной психологии и внедрение ее в практику. Однако можно констатировать отсутствие общепринятых четких дефиниций, устоявшихся теоретических обоснований этого нового раздела психологической науки. Еще в 1993 г. Ю. И. Шмурак утверждала, что «…психологической концепции беременности пока нет» (Шмурак Ю. И., 1993, с. 21). Подобное сожаление, актуальное и в настоящее время, в 2002 г. высказывал академик А. В. Брушлинский (Брушлинский А. В., 2002). Отсутствие теоретической базы затрудняет подготовку специалистов в области перинатальной психологии. Дефицит квалифицированных специалистов частично восполняется за счет лиц, нередко не имеющих психологического образования, но называющих себя «практикующими перинатальными психологами». К сожалению, многие из них – люди невежественные, уверенные, что перинатальная психология занимается исключительно дородовой подготовкой и что они в этом разбираются. Зачастую они устанавливают со своими клиентками комплиментарные отношения, т. е. работают по принципу «желание клиентки – закон». Такие «перинатальные психологи» вместо того, чтобы помогать беременным женщинам адекватно оценивать свое состояние, адаптироваться к нему, то безответственно настраивают их против употребления любых назначенных врачом медикаментов, то, идя на поводу у клиенток, без достаточных для этого медицинских показаний соглашаются проводить роды под наркозом или делать кесарево сечение. Таким образом, перинатальная психология серьезно дискредитируется, а акушеры-гинекологи не желают сотрудничать с «психологами», не имеющими достаточных для эффективной работы знаний в смежных с перинатальной психологией областях (в акушерстве, неонатологии, психотерапии, а также в медицинской психологии, психологии семейных отношений, психологии развития и пр.). Справедливо утверждая, что беременность – не болезнь, такие психологи упускают, что и вполне здоровая беременная женщина должна регулярно посещать медицинские учреждения, наблюдаться у врача, проходить целый ряд обследований, много общаться с медицинским персоналом. Не говоря уже о том, что более чем у половины женщин во время беременности обнаруживаются те или иные патологии, вызывающие необходимость в медицинской помощи. В связи с этим представляется очевидным, что базовым образованием перинатальных психологов должна быть медицинская (клиническая) психология, на основе которой необходимо тематическое усовершенствование в области перинатальной психологии, психопатологии и психотерапии. Специалисты, прошедшие такое обучение, должны быть готовы к решению сложнейших психологических проблем, возникающих в связи с развитием науки, делающих явью то, что раньше считалось невозможным (например, экстракорпоральное оплодотворение, суррогатное материнство и пр.).

В марте 2006 г. Министерством здравоохранения и социального развитии Российской Федерации издан приказ, согласно которому в каждой женской консультации предполагается открыть психотерапевтический кабинет.

14 июля 2008 г. на совещании, проходившем в Клинской городской больнице, говоря об отечественном здравоохранении и планах его развития до 2020 г., президент РФ Д. А. Медведев отметил в будущей концепции здравоохранения три основных направления:

Оказание своевременной и качественной медицинской помощи гражданам;

Профилактика заболеваний;

Диспансеризация населения.

Министр здравоохранения и социального развития Т. Голикова рассказала, что в возглавляемом ею министерстве подготовлены два документа. Первый – среднесрочная государственная программа развития до 2012 г., созданная на базе национального проекта «Здоровье». Второй документ – непосредственно концепция развития здравоохранения до 2020 г. в рамках общей концепции социально-экономического развития страны на этот период.

Оба документа должны, по ее мнению, изменить сложившиеся отрицательные тенденции. Она рассчитывает, что к 2011 г. численность населения стабилизируется на уровне 143 миллиона человек, а к 2020 г. увеличится до 145 миллионов (Кузьмин В., 2008).

Президент призвал допускать любые медицинские учреждения, независимо от их размера и формы собственности, к участию в конкурсах на оказание медицинских услуг. Это позволило нам принять участие в открытом конкурсе на право заключения государственных контрактов на выполнение научно-исследовательских и иных работ в рамках подпрограммы «Психические расстройства» федеральной целевой программы «Предупреждение и борьба с социально значимыми заболеваниями (2007–2011 гг.)» по лоту № 3 «Разработка проекта методических рекомендаций “Организация работы психотерапевтического кабинета в женской консультации”». Материалы этих разработок представлены в соответствующей главе данного издания.

Открытие в каждой женской консультации психотерапевтического кабинета требует подготовки медицинских (клинических) психологов, врачей-психотерапевтов, которые могли бы осуществлять перинатальную психологическую и психотерапевтическую помощь в дородовой подготовке, в процессе родов, помогающих формированию благоприятных типов взаимодействия родителей (особенно матери) с младенцами и детьми младшего возраста.

Надеюсь, что книга, которую вы держите в руках, внесет свой скромный вклад в подготовку перинатальных психологов. Она является подведением итогов, обобщением результатов собственных исследований автора в области перинатальной психологии, отражает сложившиеся в течение многих лет его взгляды на то, какие теоретические положения в области физиологии, психологии, социальной науки позволяют развить и структурировать перинатальную психологию.

Считаю своим долгом выразить благодарность людям, способствующим формированию этих взглядов, людям, без которых создание этой книги было бы невозможно. Прежде всего хочу почтить светлую память профессора А. М. Свядоща и профессора Сержа Лебовиси (S. Lebovici), академика А. В. Брушлинского.

Абрам Моисеевич Свядощ создал первую в СССР Консультацию по вопросам семьи и брака и привлек меня, молодого, еще неопытного психотерапевта, к сотрудничеству. В консультации я работал вместе с такими замечательными врачами-гинекологами, как Валерий Абрамченко (ныне профессор НИИ акушерства и гинекологии им. Д. О. Отта), Валентина Мацко (сейчас главный врач СПб ГУЗ «Родильный дом № 1»), Владимир Цырульников (кандидат медицинских наук, врач СПб ГУЗ «Родильный дом № 1»); с психиатром Генрихом Поппе – ассистентом кафедры психиатрии Педиатрического медицинского института, с психотерапевтом Львом Щегловым – ныне профессором, создавшим и возглавившим Институт сексологии и психотерапии; с сексологами Михаилом Екимовым, работающим в настоящее время доцентом кафедры сексологии СПбМАПО, Владимиром Садовниковым, долгое время возглавлявшим сексологическую службу Ленинградской области, и другими замечательными специалистами. В консультации мне была предоставлена возможность встречаться с людьми, вступающими в брак или состоящими в браке, помогать им разбираться в семейных проблемах, в том числе связанных с зачатием и беременностью.

Профессор Серж Лебовиси – всемирно известный психоаналитик, патриарх французской детской психиатрии, благосклонно отнесся к прочитанному мною на одной конференции докладу и предложил выступить с ним на Международном коллоквиуме по перинатальной психиатрии в Монако. Именно благодаря ему, а также профессору Филиппу Мазе (Philippe Mazet), доктору Эрве Бенаму (Herve Benhamoy) мне посчастливилось участвовать в работе этого замечательного форума, общаться с ведущими в то время специалистами в области перинатальной психологии и психиатрии. Позднее мне посчастливилось в Париже присутствовать на семинарах, клинических разборах Сержа Лебовиси. Именно в это время я стал понимать суть основных положений психоанализа и его клиническое значение.

Академик Андрей Владимирович Брушлинский долгие годы возглавлял НИИ психологии РФ. Его последние работы были посвящены формированию субъектных отношений. Он интересовался вопросами перинатальной психологии, приветствовал создание при Санкт-Петербургском психологическом обществе секции перинатальной психологии, психопатологии и психотерапии, способствовал созданию подобной секции при Российском психологическом обществе.

Также считаю своим долгом выразить благодарность:

Дмитрию Николаевичу Исаеву, профессору, предложившему мне, молодому врачу, поступить в аспирантуру при кафедре психиатрии Ленинградского педиатрического медицинского института; терпеливо и мудро руководившему работой над моей кандидатской диссертацией; демонстрирующему и воспитывающему строгость и взыскательность к себе в научных исследованиях;

Борису Емельяновичу Микиртумову, профессору, совершенно внезапно поменявшему тему научно-исследовательской работы ассистента возглавляемой им кафедры, преодолевшему мое сопротивление и буквально заставившему меня заниматься проблемами беременных и младенцев;

Александру Сергеевичу Батуеву, академику, создавшему при Санкт-Петербургском государственном университете научный центр «Психофизиология матери и ребенка», привлекшему меня в 1995 г. к работе в специализированном научном совете «Психофизиология матери и ребенка», показавшему мне перспективы использования в перинатальной психологии учения о доминанте А. А. Ухтомского;

Эдмонду Георгиевичу Эйдемиллеру, профессору, одному из основоположников отечественной семейной психотерапии, за радость работать на возглавляемой им кафедре, перенимать его опыт, за строгую критику и в то же время поддержку в работе;

Ирине Михайловне Никольской, профессору, замечательному психологу, советы которой очень помогли в работе над этой книгой;

Коллективу родильного дома № 2 «Аист» за понимание и многолетнее сотрудничество;

Издательству «Питер» в лице Петра Витальевича Алесова, предложившего мне написать и издать эту книгу;

Всем коллегам, близким и друзьям за помощь, терпение и критику.

Особую благодарность с удовольствием хочу выразить всем моим пациенткам и их родственникам.

Все критические замечания, поправки и дополнения к этой работе будут с благодарностью приняты.

Со списком литературы можно ознакомится в электронном виде на сайте издательства «Питер»: http://storage.piter.com/support_insale/ files_list.php?code=978549601522

Текущая страница: 1 (всего у книги 12 страниц) [доступный отрывок для чтения: 3 страниц]

Павел Сидоров, Галина Чумакова, Евгения Щукина
Перинатальная психология

© OOO «Издательство „СпецЛит”», 2015

Условные сокращения

АППМ – Ассоциация перинатальной психологии и медицины

БПМ – базовая перинатальная матрица

ВОЗ – Всемирная организация здравоохранения

ВПР – врожденные пороки развития

ИО – искусственное осеменение

МИПУ – Международный институт психологии и управления

МКБ – Международная классификация болезней

ОРЦ – областной реабилитационный центр

ПКГД – психологический компонент гестационной доминанты

ПП – перинатальная психология

ПТСР – посттравматическое стрессовое расстройство

СЖО – синдром жестокого обращения

ЭКО – экстракорпоральное оплодотворение

ANEP – Национальная ассоциация пренатального воспитания

ISPPM – International Society for Prenatal and Perinatal Psychology and Medicine (Международная ассоциация пренатальной и перинатальной психологии и медицины)

Введение

Человек не может становиться человеком в тот или иной момент своего развития – до имплантации или после – он является человеком с самого начала оплодотворения, единственным и неповторимым в каждый из моментов своего существования.

Эрих Блехшмидт

Перинатальная психология – подотрасль психологии развития, включающая в себя психологию беременности, родов и послеродового периода. Термин perinatal объединяет в себе греческую приставку peri – вокруг, около и латинский корень natal – отношение к рождению.

Ошибку, связанную с отсутствием внимания к новорожденному и его взаимодействию с матерью, существовавшую в медицине, исправил Л. С. Выготский, отечественный психолог, который обратил особое внимание на роль матери в развитии ребенка как представителя рода человеческого и субъекта познавательной деятельности. Момент рождения он считал нижней границей детской психологии. После выхода труда О. Ранка «Травма рождения» (1924) сам акт рождения относят к психической травме, которая создает высокий уровень тревоги, а в критических ситуациях пробуждается в виде невротических симптомов. Основная жизненная проблема новорожденного появляется в момент разрушения психоэмоциональной связи, возникшей пренатально, что требует преодоления страха отделения от матери или заменяющего ее лица. В этот момент ребенку необходима психотерапия, помогающая справиться со стрессом. После родов уникальная симбиотическая диада «мать – плод» трансформируется в диаду «мать-новорожденный» итриаду «отец – мать – новорожденный» (Батуев А. С., 2000; Брехман Г. И., 1998, 2005; Добряков И. В., 2005). Плод и новорожденный перестали восприниматься только как объект медицинского ухода, а стали объектами изучения перинатальной психологии (Мещерякова С. Ю. [и др.], 1996; Stern D. N., 1984; Филиппова Г. Г., 2002; Цареградская Ж. В., 2002; Винникот Д. В., 2005; Прихожан А. М., Толстых Н. Н., 2005).

В рамках перинатальной психологии изучаются психология беременных и родильниц, закономерности возникновения и функционирования психики плода и новорожденного, сложных процессов, происходящих в системах «семья, ожидающая рождение ребенка» и «семья новорожденного» (Коваленко-Маджуга Н. П., 2001; Абрамченко В. В., 2004; Эйдемиллер Э. Г. [и др.], 1999).

Сегодня у психологов появилась реальная возможность активно работать в женских консультациях, родильных домах для оказания психологической поддержки беременным, роженицам и родильницам, их родственникам, самим младенцам, а также медицинскому персоналу. Существует острая необходимость взаимодействия акушеров-гинекологов, неонатологов, психологов, специалистов по социальной работе и педагогов для совместного сопровождения диады «мать – дитя» на этапах беременности, родов и послеродового становления триады «отец – мать – ребенок».

Учебное пособие написано на основе материалов зарубежных и отечественных исследований, а также личного опыта авторов. Его главная цель – дать студентам-психологам всестороннее представление о достаточно коротком, но необычайно важном во всей последующей жизни человека перинатальном периоде.

Глава 1. Методологические основы, история развития перинатальной психологии

1.1. Методологические принципы и концепции в перинатальной психологии

Определение науки

Перинатология первоначально возникла как наука, которую Г. Крайг определил как раздел медицины, изучающий здоровье, болезни и методы лечения детей во временной перспективе, включающей зачатие, пренатальный период, роды и первые месяцы постнатального периода. Наш соотечественник, психотерапевт И. В. Добряков сделал акцент на перинатальной психологии – области психологической науки, изучающей психические и психологические процессы, происходящие в системе «мать – дитя» и связанные с зачатием, беременностью, родами и развитием ребенка до трехлетнего возраста.

Сегодня ученые склонны к следующему определению: перинатальная психология (ПП) – новая область знаний, которая изучает обстоятельства и закономерности развития человека на ранних этапах жизни. Выделяют три фазы перинатального периода:

Пренатальная (антенатальная, т. е. внутриутробная) – с 22-й недели внутриутробного развития до момента начала родовой деятельности;

Интранатальная – с начала родовой деятельности до ее окончания;

Постнатальная (ранняя неонатальная) первая неделя жизни ребенка.

Поздняя фаза неонатального периода (периода новорожденности) с 7-го по 28-й день жизни не входит в современное определение перинатальной психологии, как и постнеонатальный период, или грудной, который продолжается с окончания неонатального периода по 365-й день.

Истоки науки

Перинатальная психология как наука берет свое начало в житейской и научной психологии. В целом современная пренатальная практика, обеспечивающая оптимальные условия внутриутробного развития ребенка, опирается на спонтанное мировоззрение; обобщения, автономно возникающие в самой пренатальной практике; теории беременности и внутриутробного развития человека, основанные на фактологии эмпирико-аналитических наук; феноменологию беременности, полученную средствами гуманитарных наук (Шмурак Ю. И., 1997).

Народные традиции

Истоки перинатальной психологии уходят в глубину веков. Народные традиции разных стран с особым вниманием относились к положению женщины, ожидавшей рождения ребенка. В этих традициях заложены глубокие знания житейской психологии. Пренатальный период воспринимался как база формирования будущей личности, на которой создается идеал человека для конкретного общества. Во всех народных культурах зарождение новой жизни было великим таинством, поэтому период беременности имел много предписаний и запретов.

Существовала своеобразная «эмбриональная педагогика», которая была направлена на установление прочных основ материнско-детской привязанности и воспитание здорового поколения. У всех народов нормальное воспроизводство связывалось с требованиями внимательного и бережного отношения к рождению, сохранению и воспитанию нового поколения. Издревле существовали определенные рациональные и иррациональные элементы, составлявшие строгую систему требований поведения беременной женщины в обществе и бытовой жизни, которая передавалась из поколения в поколение. Запреты, установленные на время беременности, были направлены на создание благоприятных условий физического и психического состояния женщины. Так, во время посевных работ беременная не принимала в них участия из-за приметы, связанной с плохим урожаем, тем самым освобождаясь от тяжелой физической работы, которая могла повредить ей и ребенку. Беременным запрещали присутствовать на пожаре, похоронах, при ссорах и брани, не поощрялась их раздражительность, злобливость, взбалмошность, скандальность и упрямство – то, что ставило под угрозу благополучие будущего ребенка. Традиционные правила для беременной свидетельствовали о заботе формирования психического и физического здоровья будущего ребенка, о развитии у него необходимых положительных черт характера. Поэтому поощрялось то, что благоприятно действует на здоровье и настроение беременной – созерцание прекрасных видов, пейзажей, маленьких детей.

Беременная женщина, как правило, скрывала факт своей беременности, так как считалось, что лучше всего дитя развивается тогда, когда об этом никто, кроме матери, не знает. Запрещалось открыто интересоваться положением женщины в связи с беременностью, считалось, что этим можно навести на беременную и будущего младенца порчу. Поэтому окружающие таких расспросов избегали, опасаясь подозрений в злом умысле. Все родственники, которые жили одной семьей в пределах дома, и соседи подыгрывали ей и не задавали прямых вопросов о беременности и сроке родов. Спросить женщину об этом могли только муж, ее собственная мать и свекровь, когда были уже уверены, что беременность состоялась.

На Русском Севере с древности существовало представление о том, что ребенок зарождается в три дня. Женщина тщательно скрывала от всех зарождение ребенка. Когда же она чувствовала, что ребенок шевелится, то с этого дня начинала читать каждую ночь молитву: «Рождество Богородицы, жена Мироносица, зародила невидимо и разроди невидимо. Милостливая Пресвятая Богородица, не оставь, не покинь меня, грешную, потерпи моим грехам».

Когда домашние догадывались, что женщина беременна, они начинали проявлять к ней повышенную заботу и чуткость, не упрекали, если она хотела отдохнуть, старались ее не расстраивать, не бранить, берегли от тяжелых работ. Особенно следили, чтобы она «не встряхнулась» и «не была зашиблена». Если беременная, несмотря на уговоры, по-прежнему продолжала работать, то домашние находили предлог, чтобы поручить ей другое дело, где бы она не так сильно утомлялась. Забота родственников возрастала по мере приближения родов и достигала наивысшей точки непосредственно перед ними. Ей не позволяли выполнять работы, связанные с поднятием тяжестей, требующие напряжения и больших физических усилий. Помимо мужа и родственников на такие тяжелые работы приглашали даже соседей.

Народная культура предписывала беременной соблюдать нравственную чистоту, т. е. жить праведно, не произносить «черных слов», не обижать скотину и домашних животных, не красть и т. д. Женщины знали, что их неблаговидные поступки могут отразиться на судьбе и здоровье будущего младенца.

Бездетные женщины и молодухи первого года замужества приходили к ней с богатыми подарками, чтобы почерпнуть от нее силы плодородия.

Образ беременной в русской народной культуре связан с представлениями о добре и благополучии. До сих пор повсеместно считается, что встреча с беременной предвещает удачу. Хорошей приметой считается, если в доме переночует беременная – в нем не будут переводиться деньги или в семье произойдет приятное событие. Это же поверье распространяется и на молодоженов. Пожилые люди, знающие его, стараются оставить на ночлег гостей-молодоженов или беременную женщину. Если женщине снится во сне, что она беременна, то это к успеху.

Все желания беременной выполнялись, так как считалось, что этого требует ее будущий ребенок.

Существовали всеми признанные правила:

– нельзя отказывать беременной в просьбе что бы то ни было купить;

– нельзя обойти беременную подарком на праздники. Если шли в гости в дом, где есть беременная, то обязательно несли ей гостинец или подарок;

– нельзя оскорблять и ругать беременную даже за глаза, устраивать в ее присутствии скандалы или ссоры, браниться и выяснять отношения и тем более драться, чтобы не испортить характер ребенка;

– нельзя таить на беременную обиду. Если она просила прощения, было грехом не извинить ее. Однако всегда старались предупредить эту ситуацию и спешили сами уладить отношения. Существовал обычай «прощеных дней», когда все родственники за 1–2 мес. до родов приходили просить прощения у беременной, а она в свою очередь просила прощения у них. Такие обряды, когда прощались все вольные и невольные обиды, могли повторяться буквально каждую неделю, поскольку считалось, что не прощенная, не снятая с души обида могла «связать» роды и привести к несчастью;

– необходимо кормить беременную лучшими продуктами, удовлетворять все ее желания и прихоти в еде. Отказ в этом считался непростительным грехом;

– оберегать беременную от всего страшного, следить, чтобы она не испугалась, чтобы ей не попадалось на глаза что-либо некрасивое или уродливое;

– необходимо ограждать беременную от тяжелых работ, а если этого невозможно избежать совсем, то обязательно нужно ей помогать. Беременная никогда не выполняла работы, связанные с подъемом тяжестей; для нее полностью исключались бег, прыжки, резкие движения, толчки, подтягивания и все то, что могло навредить будущему ребенку. Также ее берегли от падений и ушибов, поскольку это могло привести к травме или гибели внутриутробного плода, вызвать преждевременные роды. Но двигательная активность беременной не ограничивалась полностью. Ей необходимы физические нагрузки определенного характера, такие как ходьба, наклоны, повороты, которые помогают благополучно разродиться;

– необходимо было окружать беременную атмосферой доброжелательности и чуткости; проявлять по отношению к ней заботу и ласку, так как полагали, что их отсутствие портит характер младенца; следовало прощать беременной все ее странности и потакать всем ее фантазиям. Считалось, что таким образом в ней говорит душа ребенка (Цареградская Ж. В., 2002).

Таким образом, старые традиции включали рациональный подход к природе человека, умелое использование в повседневной бытовой жизни знаний о бессознательных механизмах работы его психики. Знакомство с народными традициями помогает понять, что формирование характера человека начинается еще в утробе матери.

Научные традиции

Перинатальная психология первоначально появилась в рамках психоаналитических моделей Г. Х. Грабера – ученика З. Фрейда, в рамках психологии развития Р. Шиндлера и эмбриологии Э. Блехшмидта. В начале XX в. З. Фрейд обращал внимание на события периода пренатального онтогенеза, которые накладывают глубокий отпечаток на всю последующую жизнь человека. Большой вклад в развитие перинатальной психологии также внесли исследования лаборатории профессора Петера Федор-Фрейберга по психонейроэндокринологии беременности и родов, соединив психологию и медицину.

Особое значение в развитии перинатальной психологии имеет теоретическая база одного из основателей трансперсональной психологии С. Грофа. Выведенная им теория базовых перинатальных матриц (БПМ) позволила рассмотреть весь процесс переживания беременности, родов и послеродового периода с позиции ощущений и переживаний ребенка. Перинатальный процесс тесно связан с биологическим рождением, но также включает в себя важные психологические, философские и духовные измерения. Эти матрицы имеют фиксированные связи с определенными группами воспоминаний из жизни человека и представляют собой динамические управляющие системы, несущие собственное специфическое содержание биологического и духовного характера. Биологический аспект перинатальной памяти состоит из конкретных и довольно реалистических переживаний, связанных с индивидуальными стадиями родовой деятельности. Кроме того, в каждом шаге биологического рождения присутствует специфическая духовная составляющая (см. рисунок).

Первая перинатальная матрица – безмятежное внутриутробное существование. Это переживание космического единства, происходящее в «Матрице наивности», в которой формируется жизненный потенциал человека, его способности и возможности к адаптации в послеродовой период. Желанные дети имеют высокий базовый психический потенциал.

Вторая перинатальная матрица – начало родов. Оно адекватно переживанию чувства всеобъемлющего поглощения, имеет название «Матрица жертвы». Формируется с первого периода родов: сжатие в закрытой маточной системе соответствует переживанию «нет выхода» или аду; продолжается матрица до момента раскрытия шейки матки. Ребенок регулирует свои роды выбросом собственных гормонов в кровоток матери. Родостимуляция, к которой персонал в отдельных случаях прибегает в родовом зале, формирует патологическую направленность в «Матрице жертв».

Третья перинатальная матрица включает проталкивание через родовой канал во второй период родов и имеет свой духовный аналог в борьбе между смертью и повторным рождением. Она имеет название «Матрица борьбы» и характеризует активность человека в те жизненные моменты, когда от его активности или выжидательности ничего не зависит.

Четвертая перинатальная матрица, «Матрица свободы», метафизическим эквивалентом имеет завершение родового процесса и извлечение плода, когда происходит переживание смерти Эго и повторного рождения. Матрица начинается с момента рождения, а завершиться может в разные сроки у разных людей: после семи дней жизни, в первый месяц жизни или в течение всей жизни. Причем если ребенка разлучают с матерью сразу после рождения, то свободу и независимость он может воспринимать как обузу.

В основу философских взглядов выделенных перинатальных матриц положены представления о непрерывности человеческой жизни, взаимозависимости всех стадий развития и неотделимости части от целого, единстве всех уровней организма – биологического, психологического, социального.

Отечественная наука поддерживала идею о единстве психики и сомы (тела). И. П. Павлов писал, что невозможно отделить в инстинктах (безусловных сложных рефлексах) физиологическое, соматическое и психическое, то есть переживание определенных эмоций, например гнев, голод или половое влечение.

Отечественный психолог Б. Г. Ананьев обосновал методологию, раскрывающую комплексный подход к развитию человека и его изучению. Б. Г. Ананьев объединил раздробленные науки о человеке и создал системную модель человекознания, в которой обобщил исследования о человеке как личности и индивидуальности. Он подчеркивал необходимость философского обобщения знаний о человеке. В каждом из четырех предложенных разделов нового синтетического человекознания есть место перинатальной психологии:

– человек как биологический вид;

– онтогенез и жизненный путь человека как индивида;

– изучение человека как личности;

– проблема человечества.

Так как существует множество характеристик и их взаимосвязей, то невозможно изучить человека в отсутствие исследования его внутриутробного существования, что позволяет сделать перинатальная психология.

В 90-е гг. XX в. перинатальная психология активно развивается в России. Объединяются усилия психологов, медиков различных специальностей: акушеров-гинекологов, акушерок, педиатров, неонатологов, нейрофизиологов, генетиков, психотерапевтов; специалистов других профессий: экономистов, музыкантов, валеологов, философов, педагогов, представителей общественности. Главными приоритетами в развитии отечественной перинатальной психологии являются взаимозависимость «соматического» и «психического», составляющая единую энергоинформационную систему. Важным аспектом является положение о непрерывности человеческой жизни, где все стадии развития являются важными, взаимозависимыми и неотделимыми от целого, представленного неразделимым организмом со всеми функциями и уровнями: биологическим, психологическим и социальным, а физиологические, биохимические, эндокринные, психологические процессы составляют единое целое. В то же время человеческое развитие начинается с принятия решения сделать рождение началом новой жизни, что накладывает особую ответственность на родителей. Улучшение качества новой жизни зависит от качества проявляемой заботы и внимания до, во время и после рождения ребенка не только со стороны матери, но со стороны отца и всей семьи, окружающей социальной среды, общественных организаций.

Перинатальная психология как наука сумела доказать, что пренатальная стадия жизни является первой экологической позицией человеческого существования, поэтому на мать возлагается особая миссия, так как качество и ценность ее жизни отражаются на ребенке.

Связь перинатальной психологии с другими науками

Перинатальная психология находится на стыке различных областей науки, прежде всего психологии и медицины.

Медицина. При стрессе надпочечники матери выбрасывают в кровь катехоламины (гормоны стресса), а во время положительных эмоций (радости, успокоения) гипоталамические структуры вырабатывают эндорфины (гормоны радости), которые, проникая через плацентарный барьер, непосредственно воздействуют на плод. Следовательно, мать и ребенок представляют собой единый нейрогуморальный организм и каждый из них в равной степени страдает от неблагоприятного влияния внешнего мира, которое записывается в долговременной памяти, оказывая воздействие на всю последующую жизнь ребенка.

Акушерство и неонатология: обоснование и разработка технологии по дородовой охране матери и ребенка с биологической, психологической и социальной точек зрения для организации первичной профилактики психических и/или соматических расстройств и заболеваний.

Перинатальная психология является одной из составляющих общей науки психологии, опирается на знания других психологических наук.

Общая психология. Психическое, эмоциональное, интеллектуальное развитие ребенка во время беременности и родов объясняют тонкими механизмами психической жизни человека на первых этапах его развития: пути получения и процесс восприятия информации от матери и окружающего мира, закрепления этой информации в памяти неродившегося ребенка, наличие и проявление чувств, разнообразных эмоций, их длительность и интенсивность, характер и содержание, соотношение психического и соматического у неродившегося.

Психология эмоций. Состояние хронического психоэмоционального стресса негативным образом воздействует на состояние здоровья родителей, их репродуктивную систему, отражается на развитии последующего поколения людей.

Психология здоровья: рождение здоровых психически и физически, воспитанных на философии ненасилия, умных и уверенных в себе, наполненных любовью к окружающим, легко адаптирующихся в социальной среде и бережно относящихся к природе.

Педагогика. Беременность влияет на формирование личности, которая, как писал В. Н. Мясищев (1995), является динамичным, подверженным многочисленным внешним социальным воздействиям, изменяющимся формированием. Ожидание ребенка является субъективно значимой ситуацией для семьи (положительной или отрицательной), вносит в ее жизнь много изменений.

Таким образом, современные достижения в области медицины дают возможность изучать условия жизни в матке и реакции плода на различные стимулы. Современная перинатальная психология позволяет исследовать глубинные области человеческой психики и проследить возникновение человеческой личности на самом раннем развитии, еще до рождения. Пренатальная стадия жизни является первой экологической позицией человеческого бытия, где ребенок находится в плодотворном диалоге со своей матерью и ее биологическим и психологическим окружением.

Год выпуска: 2010

Жанр: Психология

Формат: PDF

Качество: OCR

Описание: Одним из решений демографических проблем современной России является создание стратегии охраны и укрепления репродуктивного здоровья населения. В 2008 г., в Екатеринбурге, на Всероссийской психиатрической конференции «Психическое здоровье и общественная безопасность» в своем пленарном докладе академик РАМН Т. Б. Дмитриева подчеркивала, что в охране психического здоровья детей необходимо разрабатывать и применять новые подходы. С этим связана насущная потребность в современном осмыслении теоретических основ перинатологии, причем не только ее медицинских вопросов, но и такого важного раздела, как перинатальная психология.
Уверен, что среди современных изданий, посвященных этой важной теме, книга Игоря Валериевича Добрякова, являющаяся итогом его более чем десятилетней работы, займет особое место. Ее отличают фундаментальное рассмотрение возникновения и развития перинатальной психологии, детальное рассмотрение проблем, возникающих на всех этапах репродуктивного процесса: зачатия, беременности, родов, раннего постнатального периода. Издание содержит большое количество хорошо структурированного материала, почерпнутого из научных работ (их в списке более 250), а также результаты собственных оригинальных исследований.
И. В. Добряков, имея как медицинское, так и психологическое образование, логично использует в качестве теоретического обоснования перинатальной психологии учение о доминанте российского физиолога А. А. Ухтомского, психоаналитические откровения, взгляды на личность как на систему отношений В. Н. Мясищева, рассмотрение семьи как системы и в качестве первичной социальной группы. Автору удалось показать, что эти столь различные теории не противоречивы, а дополняют друг друга, позволяют глубоко и разносторонне исследовать интересующие проблемы. Их сочетание обеспечивает биопсихосоциальный подход, необходимый при исследованиях на стыке медицины и психологии, способствует взаимопониманию различных специалистов, единению их в решении общих вопросов сохранения здоровья матери и ребенка, созданию того, что автор называет перинатальным комплаенсом.
Необходимость сотрудничества разных специалистов, связанных общей деятельностью, направленной на решение перинатальных проблем, - одна из основных идей автора. Он убедительно показывает, что единство взглядов медицинских работников и психологов позволяет успешно решать практические задачи, а редукционистские подходы снижают эффективность оказываемой помощи, могут привести к ятрогениям и психологогениям. Таким образом, теория внедряется в практику.
Оригинальная периодизация стадий формирования супружеских отношений, предлагаемая И. В. Добряковым, позволяет выделить благоприятные и неблагоприятные периоды для зачатия ребенка. Разработанная автором типология психологического компонента гестационной доминанты имеет большое практическое значение. Выявление особенностей психологического компонента гестационной доминанты с помощью теста отношений беременной позволяет ориентировать практических врачей и психологов на то, с какими проблемами женщины им нужно работать.
Практическим вопросам организации перинатальной помощи посвящена целая глава. Это безусловно поможет становлению перинатальной психологической и психотерапевтической помощи в нашей стране, сделает ее более доступной населению. Важно, что в приложении приведены профильные приказы Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, которыми могут и должны руководствоваться в своей работе специалисты, занимающиеся вопросами перинатальной психологии.
Впервые в отечественных изданиях подобного рода в книге И. В. Добрякова поднимается проблема оказания помощи при перинатальных утратах. Этому посвящена специальная глава, написанная совместно с психологом Е. М. Костериной, работающей в родильном доме г. Кургана. К сожалению, в нашей стране семья, в которой произошло несчастье - смерть ребенка в перинатальном периоде, - практически не получает никакой психологической поддержки и психотерапевтической помощи. В монографии это проблема четко обозначена, дан ряд рекомендаций, намечены пути ее решения.
При чтении книги И. В. Добрякова «Перинатальная психотерапия» заинтересованный читатель найдет ответы на многие вопросы, однако много вопросов и появится. Книга заставляет задумываться, побуждает к действиям. Полагаю, что, прочитав ее, большинство коллег с нетерпением будут ожидать окончания автором обещанного «естественного продолжения» этого труда - «Перинатальной психотерапии».
Наконец, очень символично, что автор, крупный ученый, уникальный специалист в этом направлении, врач, носящий такую удивительно добрую фамилию, и в своей научно-практической деятельности спешит делать добро матери, добро ребенку, добро супругам. И нет ничего более важного и доброго, чем помощь нуждающейся семье, а также умение легко и доступно передать свой опыт, раскрыть тайны своего мастерства и профессионализма.

Книга «Перинатальная психотерапия» предназначена клиническим психологам, психотерапевтам, психиатрам, акушерам-гинекологам, неонатологам, представителям смежных специальностей, а также студентам вузовских факультетов психологического и медицинского профилей.

«Перинатальная психотерапия»

Перинатология и ее разделы

1. Определение перинатологии, ее становление и развитие
2. Основные разделы перинатологии
   1. Перинатальная медицина как раздел перинатологии
   2. Перинатальная психиатрия как раздел перинатальной медицины
   3. Перинатальная психотерапия как раздел перинатальной медицины
   4. Перинатальная педагогика как раздел перинатологии
   5. Перинатальная психология как раздел перинатологии
3. Основные разделы перинатологии и их направления

Варианты теоретического обоснования перинатальной психологии

1. Варианты теоретических походов к обоснованию перинатальной психологии
   1. Эклектически-дилетантский подход к обоснованию перинатальной психологии
   2. Медико-редукционистский вариант подхода к обоснованию перинатальной психологии
   3. Психолого-редукционистский вариант подхода к обоснованию перинатальной психологии
   4. Интегративный биопсихосоциальный вариант подхода к обоснованию перинатальной психологии

Биопсихосоциальная модель перинатальной психологии

1. Биологический компонент биопсихосоциальной модели перинатальной психологии
2. Психологический и социальный компоненты биопсихосоциальной модели перинатальной психологии
   1. Психоанализ как теоретическая основа перинатальной психологии
   2. Теория личности как основа перинатальной психологии
   3. Психология семейных отношений как основа перинатальной психологии
3. Составляющие биопсихосоциальной модели перинатальной психологии

Психология зачатия

1. Зачатие как начало репродуктивного процесса
2. Мотивы зачатия
3. Незапланированные зачатия
4. Зачатие на разных стадиях жизненного цикла семьи

Психология беременности

1. Физиология и психология беременности
   1. Физиология и психология первого триместра беременности
   2. Физиология и психология второго триместра беременности
   3. Физиология и психология третьего триместра беременности
2. Психологический компонент гестационной доминанты (ПКГД)
   1. Оптимальный вариант психологического компонента гестационной доминанты
   2. Гипогестогнозический вариант психологического компонента гестационной доминанты
   3. Эйфорический вариант психологического компонента гестационной доминанты
   4. Тревожный вариант психологического компонента гестационной доминанты
   5. Определение особенностей психологического компонента гестационной доминанты

Психология родов

1. Естественные роды
2. Партнерские роды
3. Рекомендации ВОЗ по организации родовспоможения

Психология раннего постнатального периода

1. Новорожденный
2. Бондинг и холдинг
3. Протодиалог и грудное вскармливание
4. Формирование привязанности и ее типы
5. Психосоматические нарушения в раннем возрасте

Психология перинатальных потерь

1. Перинатальные потери и их структура
2. Перинатальные потери как психологическая и медицинская проблема
3. Перинатальная утрата и процесс переживания горя
   1. Специфические особенности перинатальной утраты
   2. Горе как процесс переживания перинатальной утраты
4. Переживание перинатальной утраты в семье
   1. Переживание перинатальной утраты супругами
   2. Переживание перинатальной утраты в семье детьми
   3. Переживание перинатальной утраты несостоявшимися прародителями
5. Особенности переживаний перинатальной утраты в различных ситуациях
   1. Особенности переживаний перинатальной утраты в ситуации спонтанного прерывания беременности на раннем сроке
   2. Особенности переживаний перинатальной утраты в ситуации пренатальной диагностики тяжелой патологии
   3. Особенности переживаний перинатальной утраты в ситуации смерти одного из близнецов
   4. Особенности переживаний перинатальной утраты в ситуации смерти младенца после реанимации
6. Осложнения процесса переживания горя
7. Психологическое сопровождение перинатальной утраты

Организация и работа психотерапевтического кабинета в женской консультации

1. Организация приема пациенток в психотерапевтическом кабинете женской консультации
2. Психопрофилактическая работа психотерапевтического кабинета женской консультации
   1. Работа по созданию перинатального комплаенса
   2. Работа по профилактике ятрогений, психологогений, дидактогений и гестогений
3. Психопрофилактическая работа, связанная с выявлением среди беременных групп риска по нервно-психическим расстройствам
   1. Дородовая подготовка беременных

Приложение
Организация наблюдения и медицинской помощи беременным
Тест движений плода «Считай до 10»
Примерный распорядок дня стационара дневного пребывания беременных
Программа занятий с беременными в Школе материнства
Программа занятий врача педиатра с беременными в Школе материнства
Организация наблюдения родильниц
Оказание специализированных видов акушерско-гинекологической помощи
Оказание акушерско-гинекологической помощи в условиях дневного стационара
Обеспечение консультирования и услуг по планированию семьи и профилактике абортов
Акушерско-гинекологическая помощь сельскому населению
Организация акушерско-гинекологической помощи женщинам, работающим на промышленных предприятиях
Перечень первичной медицинской документации, используемый в женской консультации
Социально-правовая помощь
Тест отношений беременной (И. В. Добряков)
Список литературы

купить бумажную книгу:

купить электронную книгу:

Книга посвящена новому разделу психологической науки – перинатальной психологии. Автор касается вопросов истории ее формирования за рубежом и в России, приводит и анализирует различные подходы, показывая предпочтительность биопсихосоциального. В пособии освещены психологические особенности всего репродуктивного процесса: зачатия, беременности, родов, ранних этапов постнатального онтогенеза. Особое внимание уделено организации перинатальной психологической помощи женщинам и членам их семей, в том числе и при перинатальных утратах. Издание адресовано клиническим психологам, психотерапевтам, психиатрам, акушерам-гинекологам, неонатологам, представителям смежных специальностей, а также студентам вузовских факультетов психологического и медицинского профилей. 2-е издание

* * *

Приведённый ознакомительный фрагмент книги Перинатальная психология (И. В. Добряков, 2015) предоставлен нашим книжным партнёром - компанией ЛитРес .

Перинатология и ее разделы

Определение перинатологии, ее становление и развитие

Перинатальная психология, которой посвящена эта книга, представляет собой важный раздел перинатологии, появившийся сравнительно недавно. На определенном этапе развития перинатологии жизнь поставила перед ней новые задачи, разрешить которые было невозможно без обращения к психологии. Поэтому прежде, чем перейти к непосредственной теме настоящего издания, уместно разобраться в том, что представляет собой перинатология как наука, какие помимо перинатальной психологии включает разделы.

В опубликованной в 1982 г. в Большой медицинской энциклопедии статье перинатология (греч. peri – вокруг, около; лат. natus – рождение, logos – наука, учение) определяется как «раздел акушерства и педиатрии, изучающий развитие и охрану здоровья плода и новорожденного в перинатальном периоде » (Перинатология, 1982, с. 65). Там же отмечалось, что основные направления исследований в перинатологии связаны с изучением взаимосвязи организмов матери и плода (нервные, гуморальные и иммунные взаимоотношения). О психологических исследованиях перинатальных проблем речи не было.

Выделение перинатологии как области медицины произошло в первой половине XX в., когда общество достаточно созрело до понимания необходимости совершенствования методов профилактики, диагностики и терапии различных заболеваний матери, плода и новорожденного, т. е. было социально детерминировано (Абрамченко В. В., 1996). С 1960-х гг. началось ее бурное развитие. Интерес к перинатологии за последние годы возрос еще больше в связи с необходимостью поиска способов, позволяющих улучшить демографическую ситуацию, приостановить тенденции роста количества новорожденных с нервно-психическими расстройствами. По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), ими страдают 20 % детей, причем в 70–80 % случаев эти нарушения обусловлены перинатальными факторами (Шниткова Е. В. и др., 2000). В России показатель перинатальной смертности в течение последних лет постоянно снижается (с 17,9‰ в 1991 г. до 10,2‰ в 2005 г.). Однако во многом именно уменьшение смертности детей первой недели жизни обусловило рост младенческой смертности (с 11,0 до 17,8‰) за те же годы (Стрижаков А. Н., 2007). Младенцы, имеющие патологию, которая в недалеком прошлом была несовместима с жизнью, благодаря современным достижениям акушерства рождаются живыми, но рано умирают или остаются жить, требуя особого медицинского наблюдения и лечения. В связи с этим за последние 15 лет в 4–5 раз возросла общая заболеваемость новорожденных, а нарушения нервно-психического развития отмечаются более чем у 25 % детей первого года жизни (Стрижаков А. Н., 2007). Среди других причин роста количества новорожденных с нервно-психическими расстройствами можно назвать и ухудшение экологической обстановки, и низкий уровень благосостояния населения, и рост наркомании, и неудовлетворительную психопрофилактическую работу с беременными, и ошибки родовспоможения.

Одним из важных приоритетных направлений современного акушерства и перинатологии в нашей стране признана разработка проблемы ведения беременности и родов у женщин группы высокого риска (Стрижаков А. Н., 2007).

Становление перинатологии в России и в западных странах происходило по-разному.

За рубежом развитие перинатологии было связано, с одной стороны, с деятельностью врачей-новаторов, ищущих новые пути в акушерстве (таких, как Ф. Ламаз (F. Lamaze), М. Одент (M. Odent), Дж. Дик-Рид (G. Dick-Read) и др.), с другой – обусловлено сильным влиянием психоанализа, которым во многом и было инициировано. В работах таких психоаналитиков, как З. Фрейд (S. Freud), А. Фрейд (A. Freud), М. Кляйн (M. Klein), О. Ранк (O. Rank), Ш. Ференци (S. Ferenczi), Д. В. Винникотт (D. W. Winnicott), Дж. Боулби (J. Bowlby), М. Айнсворт (M. Ainsworth), Р. А. Шпиц (R. A. Spitz), С. Гроф (S. Grof), С. Лебовиси (S. Lebovici) и др., поднимались вопросы становления психики человека на самых ранних этапах онтогенеза, взаимоотношений, возникающих в системе «мать – дитя». Результаты этих исследований смогли поколебать, а затем и изменить в обществе традиционные представления об антенатальном периоде, о младенческом возрасте. Стало очевидным, что это уникальный, сложный период жизни человека, который необходимо изучать. Это не могло не повлиять на работу акушеров, гинекологов, неонатологов.

В нашей стране выделение перинатологии в отдельную дисциплину стало возможным благодаря большим успехам в области физиологии и патофизиологии внутриутробного развития. Многие из них были обобщены в монографиях Н. Л. Гармашовой и Н. Н. Константиновой (1978, 1985). Существенное значение они придавали изучению «нарушений адаптации матери к зародышу и зародыша к матери», т. е. ими была предпринята попытка рассматривать пренейта (неродившегося ребенка) и мать в виде одной системы «мать – плацента – плод» (Гармашова Н. Л., Константинова Н. Н., 1985, с. 9). Им была близка идея С. Шиндлер и Х. Зимприх (Schindler S., Zimprich H., 1983), считающих, что матка представляет собой первую экологическую нишу человека.

Во время перинатального периода развития ребенка он живет с матерью практически одной жизнью, поэтому нарушения в протекании физиологических и нервно-психических процессов у женщины могут оказать пагубное, подчас необратимое, влияние на реализацию генетического потенциала ребенка и затруднить его последующее взаимодействие с окружающей средой (Батуев А. С., Соколова Л. В., 1994б). Состояние беременной женщины может существенно влиять на особенности формирующихся психических функций пренейта, а значит, и определять во многом его жизненный сценарий. После родов действующие в системе «мать – дитя» законы остаются в силе: все происходящее с матерью влияет на ребенка и наоборот. Дитя человека первые месяцы жизни не может выжить вне системы, включающей мать или кого-то заменяющего ее.

Таким образом, физиологические исследования обосновали диадический подход к перинатальным психологическим исследованиям, в рамках которого ребенок и мать рассматриваются в качестве единой системы. Такой подход плодотворно применялся как в зарубежных исследованиях (Bowlby J., 1951; Ainsworth M., 1969, 1983; Erikson E. H., 1996; Winnicott D. W., 1994, 1998; Mahler M.; Stern D. N., 1977 и др.), так и в отечественных (Варга А. Я., 1987; Колоскова М. В., 1989; Солоед К. В., 1998; Мухамедрахимов Р. Ж., 1994, 1999 и др.). Однако в основном их работы касались развития системы «мать – дитя» и их взаимоотношений. Исследований системы «беременная – пренейт» проводилось значительно меньше. В большинстве случаев плод и беременная женщина изучались как бы изолированно друг от друга, их взаимодействие исследовалось недостаточно. Это связано с большими методологическими трудностями проведения подобных работ. В нашей стране это также объяснялось тем, что диадический подход основывался на психоаналитической теории, а все связанное с психоанализом в Советском Союзе долгое время подвергалось огульной, во многом неоправданной критике.

Работа Н. Л. Гармашовой и Н. Н. Константиновой была в основном ориентирована на изложение перинатологии в аспекте, полезном для акушеров-гинекологов. Но их книга стала настольной и для педиатров, специализирующихся на работе с младенцами (микропедиатров, как их тогда называли). Благодаря развитию и внедрению в практику идей перинатологии в ноябре 1987 г. (т. е. спустя почти два года после выхода в свет книги Н. Л. Гармашовой и Н. Н. Константиновой) в номенклатуру врачебных специальностей России была включена специальность «неонатолог» (лат. neonatus – новорожденный; греч. logos – наука, учение). В США неонатология появились значительно раньше: уже в 1960 г. она рассматривалась в качестве раздела перинатологии и педиатрии одновременно.

Специалисты в области перинатологии столкнулись с неоднозначным пониманием термина «перинатальный». В Большой медицинской энциклопедии отмечено, что выделение этого возрастного периода, которое произошло в 1960-х гг., было вызвано его большой значимостью для физического, нервно-психического и интеллектуального развития ребенка. Перинатальный период определяется с 28-й недели беременности (когда вес плода достигает 1000 г и более, а рост – 35 см и более), включает период родов и заканчивается к концу седьмых суток жизни новорожденного (Перинатология, 1982, с. 65).

Принятое в 1973 г. на VII Всемирном конгрессе FIGO (Международной федерации акушеров-гинекологов) определение перинатального периода, согласно которому он начинается с 22 полных недель (154 дня) беременности и заканчивается спустя семь полных суток после рождения, было включено в Международную классификацию болезней 10-го пересмотра (МКБ-10).

Акушеры и неонатологи продолжительность перинатального периода определяют с 28-й недели внутриутробной жизни человека по седьмые сутки жизни после рождения (Шабалов Н. П., 2006; Энциклопедический словарь медицинских терминов, 1983).

Если строго руководствоваться этими определениями, то поле внимания исследователей будет значительно суженным, а объектами изучения окажутся только плод, а затем новорожденный. При этом нарушается основной принцип диадического подхода. В настоящее время приведенные определения перинатального периода психологами подвергаются ревизии. С точки зрения перинатальных психологов, перинатальный период включает в себя весь пренатальный (греч. pre – до; лат. natus – рождение) период, сами роды и определенный период времени после рождения. Такое представление более соответствует этимологическому значению понятия (греч. peri – вокруг; лат. natus – рождение), расширяет терапевтическую временную перспективу, соответствует определению перинатологии, которое дает Грэйс Крайг. Она подчеркивает, что перинатология – это «новая ветвь медицины», которая рассматривает рождение ребенка не как отдельное событие, представленное точкой на оси времени, а как длительный процесс, начинающийся с зачатия и охватывающий весь пренатальный период, сами роды и первые месяцы после рождения (Крайг Г., 2000).

Е. М. Фатеева и Ж. В. Цареградская также указывают на то, что перинатальный психолог «наблюдает за формированием психики ребенка от зачатия до годовалого или даже трехлетнего возраста» (Фатеева Е. М., Цареградская Ж. В., 2000, с. 166).

Г. Г. Филиппова (2003) приводит два варианта понимания продолжительности этого периода:

Первый – от подготовки к зачатию (вне зависимости оттого, планируется оно или нет) до трехлетнего возраста ребенка;

Второй – от зачатия до первого года жизни (Филиппова Г. Г., 2003).

К сожалению, она не пишет, какого варианта придерживается.

Таким образом, длительность как антенатального, так и постнатального периодов, включаемых в сферу интересов перинатологов, авторами оценивается по-разному.

С нашей точки зрения, продолжительность перинатального периода обусловлена тем временем, в течение которого существует система «мать – дитя», характеризующаяся следующими признаками:

Наличие симбиотической связи матери и ребенка;

Несамостоятельность психики ребенка, зависимость ее от особенностей материнских психических функций;

Отсутствие у ребенка самосознания, т. е. четкихтелесных границ и границ психики, неспособность его выделять себя из окружающего мира.

Все эти признаки можно обнаружить примерно до трех лет жизни ребенка. В трехлетнем возрасте у ребенка появляется самосознание, собственные границы, и система «мать – дитя» прекращает свое существование.

Такое понимание перинатального периода соответствует принятому в ряде англоязычных стран так называемому периоду первичного развития (primal period). В этот период включается стадия «внутреннего вынашивания» и стадия «внешнего вынашивания» уже в социальной среде (Оден М., 2006, с. 45). Таким образом, первичный период развития охватывает время антенатального развития, период родов и раннее детство. Длительность периода определяется степенью созревания адаптивных систем, т. е. временем, когда человек находится в максимальной зависимости от матери (Оден М., 2006).

Основные разделы перинатологии

Заявляя, что основным предметом изучения перинатологии являются «здоровье, болезни и методы лечения детей», Г. Крайг (Craig G., 1976), к сожалению, традиционно подходит к изучению онтогенеза ребенка с преимущественно медицинских позиций и в отрыве от специфики формирующей его среды, т. е. вне контакта с матерью и вне динамики преобразований, одновременно имеющих место в организме матери и плода (Батуев А. С, Соколова Л. В., 1994б). Считая перинатологию разделом медицины, перечисляя такие ее направления, как акушерско-гинекологическое, неонатологическое, эндокринологическое, генетическое, биохимическое, хирургическое, психиатрическое, Г. Крайг называет также социологическое направление, но не выделяет психологического. Это довольно странно, если учесть, что приводимые данные взяты из ее книги «Психология развития» (курсив мой. – И. Д.) (Крайг Г., 2000).

А. П. Кирющенков (1987) считал необходимым развивать такие разделы перинатологии, как перинатальная фармакология, перинатальная физиология и патофизиология, перинатальная иммунология, перинатальная биохимия, перинатальная морфология (Абрамченко В. В., 1996).

И. Шуссер (Schusser J., 1988) считает, что основными направлениями перинатальных исследований помимо биохимического, эндокринологического, генетического, физиологического являются социологическое, педагогическое и психологическое (курсив мой. – И. Д .) (Schusser G., 1988).

П. Федор-Фрайберг (Fedor-Freybergh P., 2005) полагает, что в перинатологии должны сотрудничать специалисты в области медицины, психологии, психоанализа , антропологии, этологии человека, социологии, философии (курсив мой. – И. Д .) (Федор-Фрайберг П., 2005).

Р. Линдер (R. Linder), действующий президент Международной ассоциации пренатальной и перинатальной психологии и медицины (ISPP), на XVII Международном конгрессе ISPP в своем обращении отметил необходимость интеграции акушерства, неонатологии, психологии, психотерапии , социологии, генетики, физики и других дисциплин (2007) (курсив мой. – И. Д .).

Как у нас, так и за рубежом в процессе решения теоретических и практических задач перинатологии, зародившейся и представляющей собой область медицины, в настоящее время естественным путем оформились три больших раздела: собственно перинатальная медицина, перинатальная психология, перинатальная педагогика (рис. 1).

Перинатальная психология и перинатальная педагогика выделились из перинатальной медицины тогда, когда общество созрело для постановки и решения соответствующих задач. Появление этих разделов ознаменовалось тем, что специалисты, работающие в соответствующих областях, стали организовывать тематические конференции, съезды, конгрессы, создавать свои ассоциации. Однако для многих врачей перинатология была и остается областью исключительно медицины.

Рис. 1

Признаком роста внимания к проблемам перинатологии в нашей стране явилось переименование издающегося с 1956 г. журнала «Вопросы охраны материнства и детства». С 1993 г. он называется «Российский вестник перинатологии и педиатрии». Главный редактор журнала – А. Д. Царегородцев. Содержание журнала, как и до переименования, продолжало и продолжает оставаться исключительно медицинским. Работ, посвященных психологическим проблемам перинатологии, на его страницах почти не появляется.

Переименование журнала предшествовало созданию Российской ассоциации специалистов перинатальной медицины (РАСПМ), которая была учреждена в марте 1994 г. Первым президентом РАСПМ был избран ректор РМАПО, заведующий первой в стране кафедры неонатологии, профессор В. В. Гаврюшов. Свой первый съезд ассоциация провела в Суздале в 1995 г. Съезд определил приоритетные направления деятельности, принял решение о разработке и внедрении новых перинатальных технологий, об издании методических рекомендаций по актуальным проблемам перинатальной медицины, о сотрудничестве с Международной федерацией акушеров-гинекологов (FIGO). С 1995 г. ассоциацию возглавляет академик РАМН Н. Н. Володин. Основной целью создания ассоциации явилось объединение усилий врачей различных специальностей в направлении повышения эффективности профилактики, ранней диагностики и лечения врожденных и перинатальных заболеваний, снижения младенческой смертности, предупреждения ранней инвалидизации с детства. В настоящее время ассоциация включает ряд региональных отделений и объединяет почти полторы тысячи врачей различных специальностей. Члены ассоциации регулярно собираются на конференциях различного уровня, обсуждая актуальные проблемы перинатологии. Тема перинатальной психологии на этих собраниях, как правило, не звучит, хотя интерес к ней начинает появляться. Так, в марте 2003 г. под руководством президента Российской ассоциации акушеров-гинекологов академика РАМН В. И. Кулакова проводился форум «Репродукция человека». Его центральным событием стал симпозиум «Репродукция и экология», на котором впервые одна из секций была целиком посвящена вопросам перинатальной психологии и психотерапии.

Отражением тенденций выделения из перинатальной медицины разделов перинатальной психологии и перинатальной педагогики явилось создание соответствующих объединений.

За рубежом первой организацией, объединившей перинатальных психологов, стало созданное в Вене в 1971 г. психоаналитиком из Швейцарии Густавом Хансом Грабером (Gustav Hans Graber) Международное общество перинатальной психологии, преобразованное позднее в Международную ассоциацию пренатальной и перинатальной психологии и медицины (International Society for Prenatal and Perinatal Psychology and Medicine – ISPPM). В 1986 г. в австрийском городе Бадгайстене прошел ее первый учредительный конгресс, на котором Г. Х. Грабер был избран президентом. С 1989 г. на немецком и английском языках издается журнал ISPPM «International Journal For Prenatal and Perinatal Psychology and Medicine».

В настоящее время ISPPM объединяет специалистов в области перинатальной медицины из многих стран мира, имеет свои представительства в Австралии, Австрии, Англии, Венгрии, Германии, Греции, Израиле, Испании, Нидерландах, Польше, Сербии, Словакии, Хорватии, Швейцарии. ISPPM регулярно проводит конференции и конгрессы в разных странах. В 2005 г. на Гейдельбергской рабочей конференции «Любовь, беременность, конфликт и решение – исследования психодинамики конфликта беременности» была принята «Хартия прав ребенка до и после рождения». Восемнадцатый конгресс ISPPM «Внутриутробный ребенок и общество. Роль пренатальной психологии в акушерстве, неонатологии, психотерапии, психологии и социологии» прошел в Москве 2007 г. Конгресс ISPPM «Беременность и роды – формы жизни» состоялся в ноябре 2014 г. в Нидерландах в городе Маастрихте.

В Северной Америке первый учредительный американский конгресс по пре– и перинатальному воспитанию состоялся в 1983 г. в Торонто. На нем по инициативе доктора Томаса Верни (Thomas Verny) была основана Ассоциация пре– и перинатальной психологии Северной Америки, президентом которой он был избран. Позднее ассоциация была переименована в Ассоциацию пре– и перинатальной психологии и здоровья (Association of Pre– and Perynatal Psychology and Medicine – APPРAM).

Во Франции в 1982 г. по инициативе Мари-Андре Бертин (Marie-Andree Bertin) была создана Национальная ассоциация пренатального воспитания (ANEP). Позднее подобные ассоциации стали появляться в других странах. В 1991 г. они объединились в Международную организацию ассоциаций перинатального образования (ОМАЕР), получившую специальный консультативный статус при Экономическом и социальном совете Организации Объединенных Наций. Своей целью члены ОМАЕР ставят пропаганду в мире пренатального образования, понимая его и как передачу знаний и навыков, и как образование, направленное на развитие потенциала человека в контексте его взаимоотношений с миром.

ОМАЕР координирует деятельность входящих в нее ассоциаций разных стран, предоставляет им возможность обмена опытом, организует обучающие семинары. Принципиально важным является то, что ОМАЕР и ассоциации, входящие в нее, декларируют отсутствие какой бы то ни было религиозной или политической ориентации. В настоящее время ОМАЕР возглавляет почетный член Государственного совета Греции, президент греческой Ассоциации пренатального образования Джоанна Мари (Joanna Mari).

ОМАЕР регулярно организует симпозиумы, национальные и международные конференции и конгрессы, посвященные различным аспектам пренатального образования: «Пренатальное образование – надежда будущего» (Гренада, Испания), «Пренатальное образование со времен античной Греции до XXI в.» (Греция, Афины, 1994), «Биологические и психологические основания пренатального образования» (Италия, Рим, 1998), «К миру без насилия!» (Каракас, 2001), «Пренатальное образование на службе мира» (Греция, Афины, 2004), «Пренатальное образование как фактор мира» (Швейцария, Лозанна, 2007). В его работе принимал участие врач-акушер-гинеколог Мишель Оден (Michel Odent). В июне 2013 г. в Латвии в рамках европейского проекта «Связь древних традиций с новейшими открытиями современной науки в области пренатального образования» состоялась международная конференция ОМАЕР «Пренатальное образование в традиции и в современной науке». В ее работе приняли участие специалисты в области пренатального образования Греции (координатор проекта – президент ОМАЕР), Бельгии, Кипра, Латвии, России, Румынии, Франции. Латвийские коллеги провели презентацию переведенной на латышский язык и выпущенной издательством «Izdevieciba RaKa» монографии И. В. Добрякова «Ka Radit Laimigu Bernu».

Благодаря деятельности ОМАЕР, пропаганде перинатального образования были созданы спецкурсы, которые вошли в программы обучения психологов в 8-м Парижском университете, в университетах Рима и Падуи. В Университете Сиены изучается влияние перинатального образования на развитие ребенка, на его взаимоотношения с матерью во время беременности, в родах, после рождения. В Боготе перинатальное образование включено в официальную программу обучения врачей в медицинском колледже.

Коллеги из ISPP приглашаются и часто выступают на международных конгрессах, организуемых ОМАЕР.

В России из перинатологии как области медицины несколько позднее стали выделяться разделы перинатальной психологии, педагогики, создаваться соответствующие объединения специалистов. При этом их возникновение и становление у нас примерно повторяет то, что происходило за рубежом. Схожесть этих процессов отражает не слепое подражание Западу, а определенные закономерности развития перинатологии.

В марте 1997 г. в Санкт-Петербурге состоялась учредительная конференция, на которой было принято решение о создании Межрегиональной ассоциации перинатальной психологии и медицины (МАППМ). Президентом ассоциации был избран акушер-гинеколог доктор медицинских наук, профессор Г. И. Брехман (Иваново). В 2001 г. Межрегиональная ассоциация перинатальной психологии и медицины в связи с увеличением количества ее членов, представляющих большинство регионов нашей страны, была переименована в Российскую ассоциацию перинатальной психологии и медицины России (РАППМ). После отъезда профессора Г. И. Брехмана из страны президентом РАППМ стала психолог доктор психологических наук, профессор Н. П. Коваленко (Санкт-Петербург). С момента создания АППМ в России регулярно проводятся конференции, собирающие врачей акушеров-гинекологов, неонатологов, невропатологов, психиатров, психотерапевтов и психологов и других специалистов, имеющих отношение к перинатальным проблемам. Вначале эти конференции собирали преимущественно психологов, но с каждым годом все больше врачей принимают участие в их работе. Ассоциация вносила и вносит определенный вклад в улучшение взаимодействия в области перинатальной психологии и врачей, и психологов. Одним из показателей этого является тот факт, что с 1999 г. одним из учредителей этих конференций стал Научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии РАМН (директор – академик Э. К. Айламазян). Большую роль в этом сыграл профессор института, доктор медицинских наук В. В. Абрамченко. С 1999 г. с ассоциацией активно сотрудничает кафедра физиологии высшей нервной деятельности Санкт-Петербургского государственного университета, возглавляемая академиком РАО, доктором биологических наук, профессором A. С. Батуевым. С 2001 г. в работе перинатальных конференций принимают участие зарубежные коллеги, в том числе представители ISPPM.

Параллельно с РАППМ в Москве была создана Российская ассоциация пре– и перинатального развития (РАППР), по своей структуре и задачам отвечающая требованиям ОМАЕР. Ее бессменным президентом является кандидат педагогических наук Н. А. Чичерина (Москва). Регулярно эта ассоциация проводит конференции. Развитие сотрудничества Ассоциации перинатального воспитания и Ассоциации перинатальной психологии и медицины России вылилось в соглашение активно участвовать в работе конференций друг друга, проводить их не ежегодно, а раз в два года по очереди.

Так как у специалистов в области перинатальной психологии возникла потребность встречаться и делиться опытом чаще, чем один раз в год на конференции, в 2000 г. при Санкт-Петербургском психологическом обществе, президентом которого был доктор психологических наук, профессор B. М. Алахвердов, было решено создать секцию перинатальной психологии, психопатологии и психотерапии. Ее руководителем стал кандидат медицинских наук, доцент И. В. Добряков, секретарем – кандидат психологических наук, доцент И. В. Грандилевская. За время работы секции, заседания которой проходят примерно 1–2 раза в месяц, было заслушано много докладов, сделанных специалистами-практиками и учеными, психологами, врачами, физиологами. На заседаниях выступали с докладами организатор и руководитель научного центра «Психофизиология матери и ребенка» Санкт-Петербургского государственного университета академик РАО А. С. Батуев; детский психиатр доктор медицинских наук, профессор И. К. Шац, акушер-гинеколог. Регулярно в работе секций принимают участие главный врач Санкт-Петербургского родильного дома № 16 доктор медицинских наук, профессор В. А. Шапкайц; детский психиатр, логопатолог доктор медицинских наук, профессор А. Н. Корнев; физиолог лаборатории психофизиологии матери и ребенка кафедры ВНД и психофизиологии СПбГУ доктор биологических наук А. Г. Смирнов; заведующий организационно-методическим отделом СПб ГКУЗ «Городской центр медицинской профилактики» Ю. А. Заозерский.

Специалисты, студенты психологических, медицинских, педагогических факультетов встречаются на заседаниях. Темы для обсуждения предлагаются самые разные (например: «Роль отца: взгляд перинатального психолога», «Обрядовая культура перинатального периода», «Обсуждение последних номеров журнала “Перинатальная психология”», «Оценка готовности к материнству», «Психология медицинского аборта», «Партнерские роды», «Деонтология в акушерстве, гинекологии, неонатологии и перинатальной психологии», «Апробация студенческих дипломных работ, посвященных вопросам перинатальной психологии», «Апробация диссертационных работ, посвященных вопросам перинатальной психологии», «Психологические методики в акушерстве», «Перинатальная психотерапия» и др.). На заседаниях выступают врачи и психологи, занимающиеся как сугубо практической деятельностью, так и научно-исследовательской работой. Часто одну и ту же тему предлагается подготовить двум разным специалистам. В качестве примера можно привести состоявшееся 19 февраля 2014 г. заседание, на котором был заслушан доклад «Организация психологической помощи при перинатальных утратах» председателя правления Санкт-Петербургской общественной организации социальной помощи «Семейный информационный центр» Е. В. Сусоровой и ведущего психолога Академии родительской культуры «Наша семья» В. В. Шуваловой. Их содокладчиками были врач-психиатр кандидат медицинских наук, доцент И. В. Добряков и психотерапевт ФГБУ «НИИ Акушерства и гинекологии им. Д. О. Отта» СЗО РАМН кандидат медицинских наук М. Е. Блох. После выступлений проводилась дискуссия. Таким образом, работа секции способствует улучшению взаимопонимания психологов и врачей, укрепляет их сотрудничество.

На заседания секции приглашались и иностранные гости. В мае 2007 г. здесь выступал создатель и президент Американской ассоциации перинатальных психологов профессор Томас Р. Верни (Канада). В декабре 2011 г. на заседании секции был представлен доклад «Перинатальные проблемы синдрома жестокого обращения с детьми» украинских коллег из Харьковского национального медицинского университета: доктора медицинских наук, профессора А. С. Сенаторова, доктора медицинских наук, профессора В. А. Розанова и кандидата медицинских наук И. П. Пасечник.

На весенних заседаниях секции уже традиционно проводятся предзащиты дипломных работ, посвященных перинатальной тематике. После ответов на острые вопросы членов секции защита диплома уже не кажется такой сложной. Выступающий получает официальный документ, в котором говорится, что он доложил о результатах своей дипломной научно-исследовательской работы; кроме того, дается ее оценка. Подобную предзащиту проходят и соискатели ученой степени кандидата психологических или медицинских наук. Нередко с этой целью приезжают коллеги из других городов (Архангельска, Новосибирска, Челябинска).

В 2014 г. актуальным проблемам перинатальной нейромедицины были посвящены совместные заседания секций Ассоциации неврологов Санкт-Петербурга, Общества детских неврологов Санкт-Петербурга (председатель – главный детский невролог Санкт-Петербурга Т. А. Лазебник) и секции перинатальной психологии, психопатологии и психотерапии Санкт-Петербургского психологического общества.

В последнее время наметилась тенденция вступления в секцию перинатальной психологии, психопатологии и психотерапии Санкт-Петербургского психологического общества новых членов, проживающих не в Петербурге, а в других городах, что говорит о ее возросшем престиже.

Члены секции получают информацию о семинарах, конференциях, конгрессах, имеющих отношение к перинатальной психологии и психотерапии, о новинках литературы, получают помощь при публикации своих работ. Вход на заседания секций свободный.

Через два года после создания при Санкт-Петербургском психологическом обществе секции перинатальной психологии, психо патологии и психотерапии в феврале в Москве на Всероссийской конференции «Психология и ее приложения» по инициативе президента Российского психологического общества академика А. В. Брушлинского было принято решение организовать подобную секцию в рамках общества. Андрей Владимирович считал принципиальным, чтобы секцию возглавили врач и психолог. По его мнению, это должно способствовать укреплению связей и сотрудничеству медиков и психологов в области перинатальной психологии. Сопредседателями секции стали доктор психологических наук Г. Г. Филиппова (Москва) и кандидат медицинских наук И. В. Добряков (Санкт-Петербург).

С 2004 г. благодаря энергичной деятельности Г. Г. Филипповой начал издаваться журнал «Перинатальная психология и психология родительства». Она же стала его главным редактором.

Рост интереса к перинатальным проблемам привел к необходимости подбора и адаптации известных психотерапевтических методик, к необходимости разработок специальных перинатальных психокоррекционных и психотерапевтических техник, методик, подходов. Это обусловило создание в 2003 г. в рамках Профессиональной психотерапевтической лиги России секции перинатальной психотерапии. Ее руководителем стала врач-акушер-гинеколог и психотерапевт Е. Ю. Печникова (Москва).

Восемнадцатый конгресс ISPPM «Внутриутробный ребенок и общество. Роль пренатальной психологии в акушерстве, неонатологии, психотерапии, психологии и социологии» состоялся в мае 2007 г. Он, во многом благодаря организаторским способностям Н. А. Чичериной, проходил в Москве. Президент ISPPM Руперт Линдер (Rupert Linder) в связи с этим выступил с обращением, в котором целями деятельности ISPPM назвал объединение важнейших научных исследований и новейших методов научного знания стран разных континентов, а также координацию, обмен и передачу уникальной информации мировой общественности. Он отметил, что избрание Европейским сообществом именно России в качестве места проведения очередного 18-го конгресса ISPPM является выражением признания заслуг российских ученых и практиков в развитии идей перинатальной психологии и медицины.

В каждом из больших разделов перинатологии со временем выделились и продолжают выделяться отдельные направления. Причем их формирование зависит от самых разных факторов, а потому не имеет общего принципа.

Перинатальная медицина как раздел перинатологии

Как было показано, разными исследователями выделяются различные направления собственно перинатальной медицины как раздела перинатологии. С нашей точки зрения, на настоящий момент наиболее сформировавшимися основными направлениями являются акушерство и гинекология, неонатология, перинатальная хирургия, перинатальная эндокринология, перинатальная генетика, перинатальная психотерапия, перинатальная психиатрия, перинатальная физиология и патофизиология. Каждое из них заслуживает написания отдельной монографии (рис. 2).

Рис. 2

Остановимся, однако, только на перинатальной психиатрии и перинатальной психотерапии, так как междисциплинарные связи перинатальной психологии с ними наиболее выражены.

Перинатальная психиатрия как раздел перинатальной психологии

Интерес психиатров к перинатальным проблемам обозначился лишь в последние десятилетия прошлого века. В литературе стали встречаться такие термины, как «педопсихиатрия», «младенческая психиатрия», «психиатрия детско-родительских отношений», «микропсихиатрия», а также «перинатальная психиатрия». До этого долгое время считалось, что психиатру имеет смысл показывать детей только после того, как им исполнилось три года. Если же до достижения этого возраста у ребенка возникали явные нарушения психических функций, развития, поведения, то родители обращались за помощью к педиатрам и невропатологам. Во многом это было обусловлено сложностью работы с детьми раннего возраста. Психиатр, работающий с ними, должен быть, по мнению М. П. Гин, не только психиатром, но и специалистом в области индивидуальной, семейной терапии и консультантом в педиатрической практике (Гин М. П., 1999). Перинатальному психиатру совершенно необходимо не только знать перинатальную психологию и психотерапию, но и уметь использовать их в работе с младенцами, имеющими психические отклонения, и с их матерями, подчеркивает одна из основоположников отечественной микропсихиатрии профессор Г. В. Козловская (Козловская Г. В., 1995). В качестве самостоятельного раздела детской психиатрии микропсихиатрия начинает активно развиваться с 1970–1980-х гг. благодаря трудам О. В. Баженовой, В. М. Башиной, М. Ш. Вроно, А. В. Горюновой, Л. Т. Журба, Е. И. Кириченко, Г. В. Козловской, К. С. Лебединской, Е. М. Мастюковой, Б. Е. Микиртумова, О. С. Никольской, Г. В. Скобло, Ю. С. Шевченко и др. Особо следует отметить вклад в развитие отечественной микропсихиатрии Б. Е. Микиртумова с сотрудниками, которые в 2001 г. выпустили первую в России монографию «Клиническая психиатрия раннего детского возраста».

Термин «микропсихиатрия» (греч. mikros – малый) отражает возрастной диапазон маленьких пациентов. Кроме того, Г. В. Козловская считает такое наименование данного раздела оправданным в связи с тем, что многие психопатологические симптомы у детей раннего возраста представлены микросимптоматикой (Козловская Г. В., 1995). Термин «микропсихиатрия» довольно распространен в России и в ряде зарубежных стран, хотя в последнее время от него отходят. На конференции по микропсихиатрии, состоявшейся в Москве в 2006 г., профессор А. В. Горюнова критиковала термин «микропсихиатрия» и предположила, что скоро он выйдет из употребления, так же как термин «микропедиатрия» был вытеснен термином «неонатология».

С нашей точки зрения, название «перинатальная психиатрия» наиболее полно отражает суть и задачи данного раздела психиатрии. Очевидно, поэтому один из первых и самых представительных международных конгрессов в этой области, состоявшийся в январе 1996 г. в Монте-Карло (Монако), назывался «Международный симпозиум по перинатальной психиатрии» («Colloque International de Psychiatrie Perinatale»). В его работе участвовали представители Европы (Англии, Бельгии, Германии, Испании, Монако, России, Франции, Швеции, Швейцарии), Америки (Бразилии, Мексики), Азии (Бангладеш), Африки (Мали, Алжира). Наибольшее впечатление на меня произвели доклады С. Лебовиси, П. Мазета (P. Mazet), Б. Голса (B. Golse), М. Р. Моро (M. R. Moro, Франция), Л. Апплеби и Л. Мюррей (L. Appleby, L. Murray, Англия), Дж. Л. Коха (J. L. Cox, Германия), Ю. Готиер (Y. Gauthier, Канада), Дж. Манзано (J. Manzano, Швеция), С. Колина (S. Colin, Испания). На этом международном форуме обсуждались не только проблемы перинатальной психиатрии, но и вопросы перинатальной психологии, психотерапии.

Перинатальную психиатрию можно определить как раздел детской психиатрии, посвященный изучению этиологии, патогенеза, клиники и распространенности, а также разработке методов диагностики, лечения, абилитации и профилактики психических расстройств детей, возникающих на самых ранних этапах онтогенеза от зачатия до первых месяцев жизни после рождения в контексте взаимодействия ребенка с матерью и ее психического состояния (Добряков И. В., 2005).

Руководствуясь диадическим подходом, следует включать в область интересов перинатальной психиатрии и психические расстройства, возникающие у женщин в связи с беременностью, родами, общением с младенцем, кормлением грудью. Таким образом, перинатальная психиатрия тесно соприкасается с гинекологической психиатрией, выделенной и развиваемой на кафедре психиатрии Казанского медицинского института Д. М. Менделевичем и В. Д. Менделевичем (Менделевич Д. М., Менделевич В. Д., 1993). Они рассматривают гинекопсихиатрию как науку, изучающую психические нарушения, возникающие при гинекологических заболеваниях и при различных состояниях репродуктивного процесса (в том числе во время беременности, в послеродовом периоде) (Менделевич Д. М., Менделевич В. Д., 1993).

Эти проблемы серьезно изучала Т. Т. Сорокина, обобщившая свой опыт в книге «Роды и психика» (Сорокина Т. Т., 2003). Она хотела, чтобы ее труд стал ступенькой на пути сближения психиатрии с другими медицинскими дисциплинами (прежде всего с акушерством, гинекологией), а также с перинатальной психологией.

Перинатальная психология как раздел перинатальной медицины

Задолго до выделения перинатальной психотерапии встречались отдельные работы, посвященные психотерапевтической помощи беременным женщинам, семьям, ожидающим ребенка, семьям новорожденных (Платонов К. И., 1933, 1962; Вельвовский И. З., 1963; Виш И. М., 1964; Лебединский М. С., 1971; Варшавский К. М., 1973; Буль П. И., 1974; Карвасарский Б. Д., 1985; Сахаров Е. А., 1989, 1990; Добряков И. В., 1993, 1997; Захаров А. И., 1998; Архангельский А. Е., 1999; Мухамедрахимов Р. Ж., 1999; Швецов М. В., 2001; Ласая Е. В., 2003; Станько Э. П., Лискович В. А., Наумов И. А., Гарбуз С. А., 2005; Лукас К. (Lucas К.), 1965; Лебовиси С. (Lebovici S.), 1983; Минухин С. (Minuchin S.), Фишман Х. Ч. (Fishman H. Ch.), 1998) и др.

Однако ни беременные женщины, ни, к сожалению, гинекологи и терапевты, наблюдающие их, не знали и не знают, в каких случаях нужно обращаться к психотерапевту. В женских консультациях, родильных домах до последнего времени получение пациентками психотерапевтической помощи не предусматривалось. Нередко эти учреждения сотрудничают с психологами, но задачи последних сводятся к участию в подготовке женщин к родам. Диагностикой нервно-психических расстройств и психотерапией они, как правило, не занимаются. По данным Р. А. Шпицера (R. L. Spitzer) с соавт., у 20 % из трех тысяч обследованных пациенток, получающих акушерско-гинекологическую помощь, обнаруживаются нервно-психические расстройства, из которых распознается лишь 33 % (Spitzer R. L., Williams J. B., Kroenke K. et al., 2000). В результате большинство женщин, нуждающихся в психотерапевтической помощи, ее не получают. Ситуация может измениться к лучшему, если среди специалистов, наблюдающих беременную женщину, обязательно будет перинатальный психолог, умеющий выявить нервно-психические нарушения, провести психокоррекционную работу или замотивировать женщину на прохождение психотерапии и направить ее к психотерапевту. К сожалению, многие психологи, не имеющие достаточных знаний и квалификации, сами берутся за проведение психотерапии. Этому способствует распространенное мнение, что перинатальная психотерапия является всего лишь практическим приложением к перинатальной психологии (Филиппова Г. Г., 2007). Это так же наивно, как рассматривать терапию или хирургию в качестве прикладных разделов нормальной физиологии.

Объекты и предметы профессиональной деятельности перинатального психолога и психотерапевта в основном совпадают. Однако к предметам профессиональной деятельности перинатального психотерапевта следует добавить нервно-психические расстройства, связанные с репродуктивным процессом и требующие лечения. Виды деятельности указанных специалистов тоже совпадают, но к ним добавляется собственно психотерапия (лечение).

Развитие перинатальной психотерапии совершенно необходимо, так как общепризнано, что беременность для женщины является периодом повышенного риска для соматического и психического здоровья. Жалобы беременных невротического характера либо объясняются «особым положением» женщины и игнорируются, либо ведут к назначению симптоматической медикаментозной терапии.

Известно, что 35 % женщин во время беременности принимают психотропные препараты (Карпов О. И., Зайцев А. А., 1998), а ведь оценка по критериям FDA доказывает, что абсолютно безопасных психотропных препаратов не существует. Как справедливо отмечает Г. Крайг (G. Craig), даже если установлено, что данное лекарство совершенно безвредно для взрослой женщины, это еще не означает, что оно так же безвредно для крошечного развивающегося организма, который во всем зависит от матери и живет в создаваемой ею среде (Крайг Г., 2000).

Психотерапия – это лечебное воздействие на психику и через психику на организм больного (Карвасарский Б. Д., 1985). Исходя из этого определения под перинатальной психотерапией следует понимать систему лечебного психического (психологического) воздействия на психику женщины и ребенка в антенатальном (герминальном, эмбриональном, фетальном), интранатальном и постнатальном периодах, а через психику – на организм женщины и ребенка (Добряков И. В., 2000, 2001, 2002).

Кроме того, еще до зачатия, только при планировании деторождения, будущим родителям бывает просто необходима консультация психотерапевта.

От других направлений психотерапии перинатальную отличают:

Диадический характер объекта психотерапевтического воздействия (системы «беременная – плод» или «мать – дитя»);

Семейный характер проблем, которые она предназначена решать;

Низкий уровень осведомленности пациентов, нуждающихся в перинатальной психотерапии, о возможности ее получения;

Необходимость активного выявления нуждающихся в перинатальной психотерапии и формирования у них мотивации на лечение;

Ятрогенный и психологогенный характер ряда нарушений, являющихся показанием к применению перинатальной психотерапии;

Последовательная смена задач перинатальной психотерапии, связанных со стадиями жизнедеятельности семьи, этапами реализации репродуктивной функции; необходимость тесного сотрудничества перинатального психотерапевта с другими специалистами (акушерами-гинекологами, неонатологами, психологами);

Предпочтительность краткосрочных психотерапевтических методик; дефицит специфического психологического инструментария и методических разработок в области перинатальной психотерапии; недостаточное количество грамотных специалистов, способных осуществлять перинатальную психотерапию;

Профилактическая направленность перинатальной психотерапии.

Психотерапевтические методики могут заменить в акушерстве целый ряд седативных препаратов, и не только.

Перинатальная педагогика как раздел перинатологии

В настоящее время произошло осознание факта ведущей роли перинатальных факторов в этиологии и патогенезе очень многих, если не большинства, хронических болезней человека (Шабалов Н. П., 2006), в том числе и нервно-психических. Многие патологические процессы, происходящие в перинатальном периоде, оставляют глубокий след и проявляются в последующей жизни, являясь основой для формирования патологии как у детей, так и у взрослых. В связи с этим несомненно, что активная профилактика нервно-психических расстройств прежде всего должна быть обращена к перинатальному периоду. Выделение в перинатологии области перинатальной педагогики было обусловлено, с одной стороны, развитием науки и получением многочисленных фактов, свидетельствующих о том, что у плода рано развиваются психические функции, о возможности установить с ним обратную связь. С другой стороны, возникло понимание, что профилактика осложнений течения различных этапов репродуктивного процесса во многом может быть основана на предоставлении женщине и мужчине тщательно отобранной информации об этом, снижающей тревогу перед неизвестным, на усвоении ими целого ряда навыков, на выработке поведенческих стереотипов.

Процесс обучения и воспитания в основном происходит за счет:

Предоставления информации, ознакомления с ней и усвоения ее;

Общения с окружающими и подражания им;

Приобретения собственного опыта.

Н. Д. Подобед считает, что уже плод может получать информацию «на клеточном уровне». «Ни в один из моментов своей дальнейшей жизни человек не развивается так интенсивно, как в пренатальном периоде, начиная с клетки и превращаясь в совершенное существо, обладающее удивительными способностями и неугасимым стремлением к знанию» (Подобед Н. Д., 2001, с. 27). С ее точки зрения, воспитание и обучение в пренатальном периоде происходит в основном за счет «впитывания информации». В возможностях плода к имитации и к приобретению опыта она сомневается.

Элементы дородового воспитания можно найти в обычаях и традициях разных народов. Например, еще в древности на Руси было принято так называемое внутриутробное пестование.

В XX в. был проведен ряд исследований, доказавших реальность обучения пренейтов. Это возможно как при непосредственном воздействии на их тактильный и слуховой анализаторы, так и опосредованно через организм матери. При систематическом и целенаправленном раздражении анализаторов происходит активизация нейронов, стимулируется процесс образования межнейронных связей (Бертин А. М., 1992; Комова М. Е., 1997; Чичерина Н. А., 2001, 2007). Т. Верни (Th. Verny) утверждает, что «плод видит, слышит, ощущает вкус, приобретает опыт и даже обучается in utero» (Верни Т., 2005, с. 5).

Ф. Дольто (F. Dolto), ученица Ж. Лакана (J. Lacan), и Ф. Вельдман (F. Veldman) разработали метод аффективного, т. е. наполненного эмоциональным смыслом, психотактильного контакта. Метод получил название «гаптономия» (греч. hapsis – трогать). В настоящее время этот метод продолжает развивать и внедрять в практику дочь Ф. Дольто – К. Дольто-Толич (C. Dolto-Tolich). Она подчеркивает, что гаптономия – не телесно-ориентированная психотерапия. Суть гаптономии в том, чтобы прикасания были взаимными, отражали не тактильное ощущение, а присутствие другого человека, были наполнены эмоциональным содержанием. Гаптономия может использоваться на любом этапе онтогенеза человека, но наиболее распространена именно перинатальная гаптономия, проводимая во время работы с беременными женщинами, позволяющая устанавливать контакт с плодом. К. Дольто-Толич считает перинатальную гаптономию самым эффективным способом профилактики осложнений в течение беременности и родов (Дольто-Толич К., 2003).

Воздействия на тактильный анализатор могут сочетаться с воздействием на слух, разработаны и продолжают разрабатываться соответствующие методики. Петербургский профессор консерватории А. Г. Юсфин имеет опыт «музыкального воспитания в перинатальном периоде» (Юсфин А. Г., 1997, 2005). Он пишет, что музыка – один из тех агентов, воздействие которого несомненно, который проникает сквозь любые преграды и роль которого в формировании (и шире – в существовании) соматической, психической и духовной структуры человека общеизвестна и не нуждается в обосновании (Юсфин А. Г., 2005, с. 176). С 1983 г. в нашей стране применяется программа «кардиосенсорной регуляции развития плода», разработанная М. Л. Лазаревым (Лазарев М. Л., 2007).

Обучение потенциальных родителей (до зачатия и в период беременности), родителей, имеющих маленького ребенка, возможно и путем получения новой информации, и благодаря приобретению новых навыков, опыта.

Однако перинатальная педагогика, включая пренатальную, не ограничивается ею. Наиболее удачное определение педагогики пренатального периода, по нашему мнению, принадлежит К. Н. Белогай: «Пренатальная педагогика представляет собой комплексное воздействие (через музыку, эстетические впечатления, положительные эмоции) на беременную, плод, семейную систему в целом, с целью оптимизации внутриутробного развития ребенка» (Белогай К. Н., 2008, с. 40).

В настоящее время в нашей стране важность и эффективность перинатальной педагогики признана и является обязательным разделом работы медицинских работников лечебно-профилактических учреждений охраны материнства и детства (Приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации «О совершенствовании акушерско-гинекологической помощи в амбулаторно-поликлинических учреждениях» от 10.02.2003 г. № 50). В лечебно-профилактических учреждениях организуются «Школы материнства», «Школы молодой матери». Сведения об организации таких школ в качестве профилактической медицинской услуги вносятся в документы официальной медицинской статистической отчетности лечебно-профилактических учреждений (ф. 30, раздел 10, код 4809). Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 16.07.2001 г. «Система стандартизации в здравоохранении Российской Федерации» они включены в отраслевой классификатор «Сложные и комплексные медицинские услуги» (раздел 04 – «Медицинские услуги по профилактике»).

С точки зрения Н. А. Гительсон (2001), само понятие «материнская школа» подразумевает комплексный подход, включающий освещение вопросов медицины, психологии, педагогики, культуры, искусства, философии, социальные вопросы. «Новая школа материнства» должна основываться на осознании глубинного исторического опыта нашей страны, на достижениях отечественной дошкольной педагогики, на изучении европейского опыта. К занятиям в таких школах, по ее мнению (которое мы полностью разделяем), должны привлекаться и бабушки (Гительсон Н. А., 2001).

Целый ряд авторов специализируются на разработке обучающих программ, посвященных работе психолога с родителями детей младшего возраста (Ларечина Е. В., 2011; Лютова Е. К., Монина Г. Б., 2000; Чиркова Т. И., 1998, 2003 и др.).

Широкое распространение обучения родителей, будучи безусловно положительным явлением, имеет и свою оборотную сторону. Если обучение проводится недостаточно компетентными специалистами, возможно появление большого количества негативных последствий, вплоть до формирования у слушателей родительских школ нездоровых амбиций, выражающихся в стремлении к несвоевременно раннему развитию детей. Завышенные притязания и требования к пренейтам и к детям раннего возраста, неправильные воспитательные установки приводят к перенапряжению, к развитию у детей нервно-психических нарушений (прежде всего невротического регистра), которые следует расценивать как дидактогении. В связи с этим становится актуальной проблема организации качественных методических разработок для родительских школ, подготовки квалифицированных преподавателей, налаживания системы государственного лицензирования предлагаемых ими программ.

Разработки, посвященные вопросам перинатальной педагогики, можно сгруппировать так, как это показано на рис. 3.

Важно, чтобы специалист в области перинатальной педагогики имел представления обо всех перечисленных методиках, даже если его конкретная работа ограничена рамками только одной их них.

В презентации Международной организации ассоциаций перинатального образования (ОМАЕР) говорится, что широкое внедрение пренатального образования может иметь целый ряд благотворных последствий. Для ребенка оно является фундаментальной профилактикой генетически не обусловленных соматических и психических расстройств, способствует формированию здорового, уравновешенного, творческого и открытого человека. Пренатальное образование облегчает последующее обучение ребенка, а затем подростка благодаря рано сформированным связям его с родителями.

Пренатальное образование родительской пары способствует личностному росту женщины и мужчины, укрепляет их взаимоотношения, обеспечивает легкое родоразрешение как следствие нормально протекающей, прожитой в полноценном общении с пренейтом беременности.

Рис. 3

Пренатальное образование, укрепляя семьи, делая их более гармоничными и стабильными, способствуя нормальному течению беременности и рождению здоровых, желанных детей, воспитываемых в уважении, любви и доверии, а следовательно, творческих, открытых, неагрессивных, имеет большое значение и для развития общества в целом.

Все это относится не только к перинатальной педагогике, но и, пожалуй, еще в большей степени к перинатальной психологии.

Перинатальная психология как раздел перинатологии и медицинской (клинической) психологии

Как уже отмечалось, сегодня можно констатировать повышение интереса к перинатальной психологии. С каждым годом печатается все больше как популярных, так и научных изданий, посвященных различным вопросам перинатальной психологии. На психологических факультетах университетов разрабатываются программы спецкурсов по перинатальной психологии. Различные курсы тематического усовершенствования специалистов, циклы обучения перинатальной психологии пользуются большим спросом у психологов и в меньшей степени у врачей.

Беременным женщинам предоставляется широкий выбор курсов дородовой подготовки, большинство из которых включает занятия с психологами. Средства массовой информации все чаще публикуют материалы, на телевидении проводят ток-шоу, посвященные вопросам перинатальной психологии. Можно перечислить еще целый ряд фактов, свидетельствующих о росте ее популярности. С одной стороны, это, конечно, радует. Однако следует отметить, что качество и печатной продукции, и обучения, и оказания психологических перинатальных услуг очень часто оставляет желать лучшего. Это связано с тем, что до сих пор не сформированы целостные представления о многих сложнейших механизмах различных психологических аспектов репродуктивной функции человека. Этому препятствуют дефинитивные барьеры и отсутствие общего биопсихосоциального подхода. В связи с этим представляется актуальным уточнение определений, выделение отдельных направлений перинатальной психологии.

П. Федор-Фрайберг видит в перинатальной психологии, стремящейся к интеграции различных дисциплин, относительно новое междисциплинарное научное поле совместных медицинских и психологических исследований основополагающих вопросов жизни. Он считает, что перинатальная психология «может служить “психосоматической” моделью, демонстрирующей неразрывность психологического и физического процессов в континууме человеческой жизни с самого ее начала» (Федор-Фрайберг П., 2005, с. 13).

Динамику взглядов на перинатальную психологию отечественных исследователей можно проследить по попыткам дефиниций, предпринимаемым в разные годы.

Г. И. Брехман определял перинатальную психологию как новую область знаний, которая изучает обстоятельства и закономерности развития человека на ранних этапах: антенатальной, интранатальной и неонатальной фазе и их влияние на всю последующую жизнь личности (Брехман Г. И., 1997, с. 8). Она призвана выявлять и научно обосновывать тонкие процессы восприятия пренейтом информации от матери и окружающего мира, закрепления этой информации в памяти, становления у него психических функций.

Е. М. Фатеева и Ж. В. Цареградская видят в перинатальной психологии «область психологии ребенка антенатального и перинатального периода, грудного и раннего возраста, а также психологии беременной, роженицы и кормящей матери». Предметом изучения перинатальной психологии они считают «закономерности и оптимальные условия для формирования и развития ребенка» (Фатеева Е. М., Цареградская Ж. В., 2000, с. 167). Позднее Ж. В. Цареградская писала, что перинатальная психология изучает переживания плода перед родами, во время них, в первые часы и дни жизни ребенка (Цареградская Ж. В., 2003).

Н. А. Жаркин полагает, что «перинатальная психология является новым научным направлением в медицине и преследует цель изучения психической жизни плода, ее влияния на формирование личности человека» (Жаркин Н. А., 2001, с. 4).

Г. Г. Филиппова также считает перинатальную психологию самостоятельным направлением, занимающимся «проблемами беременности, родов, послеродового периода в психолого-педагогическом и физиологическом аспектах» (Филиппова Г. Г., 2002, с. 22). Позднее, в 2003 г., Г. Г. Филиппова, делая акцент на отношения ребенка с родителями, отмечает, что перинатальная психология занимается «изучением развития ребенка и его взаимосвязей с родителями (в первую очередь с матерью) в период подготовки родителей к зачатию до завершения основных возрастных стадий сепарации ребенка от матери (Филиппова Г. Г., 2003, с. 13). В другой работе она дает следующее определение: перинатальная психология – это «область психологии, которая занимается проблемами зачатия, вынашивания, рождения ребенка и ранним периодом его развития» (Филиппова Г. Г. и др., 2007, с. 12).

Н. П. Коваленко-Маджуга в 2001 г. отмечала, что причиной возникновения перинатальной психологии является противоречие, с которым столкнулись специалисты, занимающиеся родоразрешением: с одной стороны, очевиден прогресс медицины, а с другой – ухудшение здоровья женщин и детей. Она определяла перинатальную психологию как «систему знаний», «объединившую, аккумулировавшую в себя то, что жизненно необходимо для рождения потомства высокого качества, человека будущего» (Коваленко-Маджуга Н. П., 2001, с. 12).

В 2004 г. в монографии, выпущенной ею совместно с В. В. Абрамченко, в определении делаются несколько иные акценты. В. В. Абрамченко и Н. П. Коваленко полагают, что «перинатальная психология, рассматривая систему “мать – дитя – отец” как целостную физико-эмоциональную (духовную) систему, выстраивает закономерности развития ребенка только в связи с генетической и личностной потенцией родителей» (Абрамченко В. В., Коваленко Н. П., 2004, с. 95). В работе того же года Н. П. Коваленко уточняет, что перинатальная психология – «область психологии, изучающей систему “мать – отец – дитя” при обстоятельствах вынашивания, рождения и вскармливания ребенка. В этот период особенно ярко проявляется сила симбиотической связи ребенка и родителей (особенно матери), благодаря которой обеспечиваются условия развития младенца» (Коваленко Н. П., 2004, с. 10).

Н. Г. Иглина и О. В. Магденко считают перинатальную психологию новой областью знаний, которая изучает обстоятельства и закономерности развития психики на ранних этапах: антенатальной, интранатальной и неонатальной фазе и их влияние на всю последующую жизнь (Иглина Н. Г., Магденко О. В., Конах Д. В., 2006).

К. Н. Белогай определяет перинатальную психологию «как область исследования, изучающую развитие ребенка и его взаимосвязи с родителями (в первую очередь с матерью) в период подготовки родителей к зачатию до завершения основных стадий сепарации (отделения) ребенка от матери (Белогай К. Н., 2008, с. 12).

Т. С. Чебан-Соколова считает перинатальную психологию наукой, изучающей развитие психики человека на ранних этапах онтогенеза, а также структуру, содержание и онтогенез репродуктивной сферы родителей, задачу же перинатальных психологов видит в решении проблем, связанных с основными этапами репродуктивного цикла (зачатие, беременность, роды, формирование диады, раннее развитие ребенка, сепарация), – три месяца до зачатия и три года после родов (Чебан-Соколова Т. С., 2014).

Можно заметить, что приведенные определения не противоречат друг другу, а скорее дополняют. В то же время их особенности отражают взгляды и интересы авторов.

С нашей точки зрения, перинатальная психология – это раздел медицинской (клинической) психологии, изучающий значение психических факторов, которые связаны с проблемами зачатия, с развитием осложнений, возникающих во время беременности, родов, раннего послеродового периода; перинатальная психология занимается разработкой психологических профилактических и коррекционных средств воздействия на систему «мать – дитя» («мать – пренейт»). Межотраслевой характер перинатальной психологии обусловлен необходимостью изучения и поисков разрешения психологических трудностей, возникающих в процессе оказания медицинской и социальной помощи, связанной с проблемами репродукции.

Определение перинатальной психологии отражает ее основные разделы, отличающиеся задачами, встающими перед психологом на разных этапах репродуктивного процесса (рис. 4).

Рис. 4

Кроме того, с нашей точки зрения, специфика решаемых теоретических и практических задач определяет следующие разделы работы перинатального психолога, связанные с особенностями клиентов и ситуаций, в которых они оказались (рис. 5).

Таким образом, медицинская перинатальная психология исследует особенности динамики психологического и психического развития системы «мать – дитя», закономерности самых ранних этапов в условиях патологии беременности, родов, отклонений в развитии на ранних этапах онтогенеза, а также занимается проблемой взаимоотношений медицинских работников учреждений акушерско-гинекологического профиля и пациенток, их родственников. Также очень важными являются вопросы оказания психологической помощи женщинам, их мужьям и родственникам в случае непроизвольного прерывания беременности, гибели ребенка в родах, рождения ребенка с врожденной патологией. К сожалению, в нашей стране не существует соответствующих методических разработок по оказанию психологической и психотерапевтической помощи. В результате женщины и члены их семей, оказавшиеся в подобной тяжелой ситуации, никакой помощи практически не получают. Кроме того, перинатальная психология призвана исследовать психологические особенности репродуктивных функций у людей с нарушениями здоровья, с ограниченными возможностями, заниматься поисками путей оказания им психологической помощи.

Подробно направления работы перинатальных психологов будут рассмотрены в следующих главах.

Основные разделы перинатологии и их направления

Подытоживая материал, изложенный в первой главе, можно отметить, что к настоящему моменту в перинатологии сформировались три раздела: перинатальная медицина, перинатальная педагогика, перинатальная психология. Несмотря на множество точек соприкосновения, у этих разделов разные задачи, решать которые предстоит разным специалистам. В каждом из разделов целесообразно выделять несколько направлений работы (рис. 6).

Развитие этих разделов, объединенных определением «перинатальный», требует интеграции научных знаний и сотрудничества разных специалистов.