Генитальный эндометриоз - история болезни. Схема написания истории болезни по гинекологии Гинекологический осмотр история болезни

Дата: 08.07.2020

Заведующая кафедрой

Акушерства и Гинекологии

лечебного факультета

СПбГМА

проф.Д.Ф.КОСТЮЧЕК

преподаватель: асс.

ПЕТРОВ А. Е.

история болезни N 1513

Клинический диагноз:

Фибромиома матки (14 недель беременности).

Опущене передней стенки влагалища II ст., задней стенки III ст.

Ректоцеле. Несостоятельность мышц тазового дна.

Время курации с 19.02 по 23.02.97

Куратор-студент 532 группы

Мамонтов С.Е.

I. Общие сведения

Фамилия Беглова

Имя Нина

Отчество Ефимовна

Возраст 57 лет

Семейное положение Замужем с 1964 года

Профессия Крановщица

Образование Среднетехническое

Дата поступления 10.02.97

II. Жалобы

Жалоб на момент осмотра не предъявляет

III.Anamnesis morbi

Считает себя больной с 1982 года, когда впервые во время очередного гинекологического осмотра в поликлинике, была выявлена фибромиома матки, небольших размеров, не беспокоящая больную. Последовала постановка на диспансерный учет. Лечения не проводилось, к врачу не обращалась. В течение 15 лет фибромиома не увеличивалась в размерах и никак не беспокоила больную. И только 15 января 1997 года после гинекологического осмотра, больная получила из поликлиники по месту жительства направление на плановое хирургическое лечение в клинику гинекологии больницы им. Петра Великого.

В течение 10 лет страдает опущением стенок влагалища, которое прогрессирует уже несколько лет.

Приблизительно с 1987 больная отмечает недержание мочи при физической нагрузке, кашле, чихании.

IV. Anamneis vitae

Больная родилась в Белоруссии в 1939 году. Детство протекало в военное время. Росла и развивалась нормально. Пациентка по счету- третий ребенок, в семье было пятеро детей. В детстве рахитом, туберкулезом, инфекционными заболеваниями не болела.

В своем развитии от сверстников не отставала. В школе училась хорошо. После окончания школы закончила курсы трактористов и стала работать по специальности с 17 лет.

В Ленинград приехала в 1959 году. Всю жизнь проработала в литейном цехе крановщицей, а последние несколько лет - на агрегатных станках.

Сама больная отмечает профессиональную вредность. В последующем периоде жизни болела простудными заболеваниями, гриппом.

Материально- бытовые условия в настоящее время удовлетворительные.

Мать страдает опущением стенок влагалища с 1986 года. Отец страдал бронхиальной астмой. Муж здоров.

V. Anamnesis gynecolgica

МЕНСТРУАЛЬНАЯ ФУНКЦИЯ:

Месячные начались в 17 лет. Болезненной реакции на появление первых месячных не отмечала. Цикл установился сразу и без особенностей. Продолжительность менструального цикла составляла 21 день, отмечалась его регулярность. Месячные были обильные, безболезненные. Изменений менструального цикла в связи с началом половой жизни, родами не отмечала. В климактерическом периоде месячные были очень обильные, но ходили циклично. Постменопауза с 53 лет, стойкая.

СЕКСУАЛЬНАЯ ФУНКЦИЯ:

Половую жизнь начала после вступления в брак в 1964 году. Взаимоотношения с мужем и его родителями нормальные. Семейной жизнью удовлетворена. От беременности предохранялись с помощью презерватива.

РЕПРОДУКТИВНАЯ ФУНКЦИЯ:

Имела шесть беременностей:

Первая- в 1965 году- протекала без осложнений и закончилась поздними родами.

Вторая- в 1966 году- закончилась абортом.

Третья- в 1967 году- закончилась абортом.

Четвертая- в 1969 году- закончилась абортом.

Пятая- в 1970 году- протекала без осложнений и закончилась поздними родами.

Шестая- в 1971 году- закончилась абортом.

Родов было двое. Первые роды протекали с разрывом промежности Ребенок весом 3700. Послеродовой период протекал без осложнений. Вторые роды протекали с кровотечением. Ребенок весом 4200. В после- родовом периоде был мастит левой груди. Оба ребенка рождались в головном придлежании.

Выкидышей не было.

Четыре беременности прерывались посредством аборта (в 1966, 1967, 1969, 1971 годах), без осложнений.

ГИНЕКОЛОГИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ В ПРОШЛОМ:

Гинекологические заболевания больная отрицает.

VI. Status praesens

Состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Телосложение правильное.

Достаточного питания. Кожные покровы и видимые слизистые чистые, обычной окраски, тургор тканей сохранен.

Костно- мышечная система без патологических изменений. Следов перенесенного в прошлом рахита не выявлено. Форма суставов не изменена. Активное движение в суставах в полном объеме. Степень развития мышц умеренная. Тонус мышц сохранен. Щитовидная железа- увеличена за счет левой доли, плотная, подвижная, безболезненная.

СЕРДЕЧНО- СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА:

Пульс 66 ударов в минуту, ритмичный, симметричный, удовлетворительного наполнения и напряжения.

Сосудистая стенка на a. Radialis вне пульсовой волны не пальпируется.

Пальпация сосудов конечностей и шеи: пульс на магистральных артериях верхних и нижних конечностей (на плечевой, бедренной, подколенной, тыльной артерии стопы, а также на шее (наружная сонная артерия) и головы

(височная артерия) не ослаблен. АД 120/70 мм. Рт. Ст.

Пальпаторно верхушечный толчок не определяется.

Перкуссия сердца: границы относительной сердечной тупости

Перкуторные границы абсолютной сердечной тупости

СИСТЕМА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ. Форма грудной клетки правильная, обе половины равномерно участвуют в дыхании. Дыхание ритмичное. Частота дыхания 15 в минуту.

Пальпация грудной клетки: грудная клетка безболезненная, неэластичная, голосовое дрожание одинаково проводится над всей поверхностью легких.

Перкуторно над всей поверхностью легочных полей определяется ясный легочный звук.

Топографическая перкуссия легких:

Подвижность легочных краев

справа 7 см

слева 7 см

Аускультация легких: дыхание везикулярное, хрипов в легких нет

СИСТЕМА ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ:

Осмотр ротовой полости: губы влажные, красная кайма губ обычная, влажная, переход в слизистую часть губы выражен, язык влажный, чистый, с отпечатками зубов. Десны розовые, не кровоточат, без воспалительных явлений. Миндалины за небные дужки не выступают. Слизистая глотки влажная, розовая, чистая.

ЖИВОТ. Осмотр живота: живот симметричный с обеих сторон, брюшная стенка в акте дыхания не участвует. При поверхностной пальпации брюшная стенка мягкая, безболезненная, ненапряженная.

При глубокой пальпации в левой подвздошной области определяется безболезненная, ровная, плотноэластической консистенции сигмовидная кишка. Слепая и поперечно-ободочная кишка не пальпируются. При ориентировочной перкуссии свободный газ и жидкость в брюшной полости не определяются. Аускультация: перистальтика кишечника обычная.

Желудок: границы не определяются, отмечается шум плеска, видимой перистальтики не отмечается. Кишечник: Ощупывание по ходу ободочной кишки безболезненно, шум плеска не определяется.

Печень и желчный пузырь. Нижний край печени из под реберной дуги не выходит. Границ печени по Курлову 9,8,7см. Желчный пузырь не прощупывается. Симптомы Мюсси, Мерфи, Ортнера отрицательные. Френикус- симптом отрицательный. Поджелудочная железа не прощупывается.

Селезенка не пальпируется, перкуторные границы селезенки: верхняя в 9 и нижняя в 11 межреберье по средней подмышечной линии.

СИСТЕМА МОЧЕВЫВЕДЕНИЯ:

При осмотре области почек патологических изменений не выявлено. Почки и область проекции мочеточников не пальпируются, покалачивание по поясничной области безболезненно.

НЕРВНАЯ СИСТЕМА:

Сознание ясное, речь внятная. Больная ориентирована в месте, пространстве и времени. Сон и память сохранены. Со стороны двигательной и чувствительных сфер патологии не выявлено. Походка без особенностей. Сухожильные рефлексы без патологии. Менинингиальные симптомы отрицательные. Зрачки D=S расширены, живо реагируют на свет.

VII. Специальное исследование.

ДАННЫЕ ОСМОТРА НАРУЖНЫХ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ:

Наружные половые органы относительно чистые.При натуживании из половой щели выходят полностью задняя стенка влагалища и две трети передней стенки влагалища.

ДАННЫЕ ОСМОТРА В ЗЕРКАЛАХ:

ДАННЫЕ ВЛАГАЛИЩНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ:

Шейка цилиндрическая, размером 2,5 см., плотноэластической консистенции. Матка общей величиной до 14 недель беременности, плотная, бугристая, безболезненная. Тело матки имеет тугоэластичные, неподвижные, безболезненные узлы фибромиомы справа и кзади от матки диаметром 12 см., в теле матки диаметром 8 см. Придатки ощупь определяются. Своды свободны. Несостоятельность тазового дна, расхождение лонно- копчиковых мышц.

VIII. Лабораторные данные

Биохимический анализ крови от 14.02.97

Сахар 5,0 ммоль/л

Калий 4,2 ммоль/л

Холестерин 5,5 ммоль/л

В-липопротеид 43 ед.

Клинический анализ мочи от12.02.97

Цвет желтая

Прозрачность прозрачная

Реакция кислая

Уд.вес 1015

Лейкоциты 0-1-2 в п/зр.

Эритроциты 0-1-1 в п/зр.

Эпителий 2-4 в п/зр.

Изосерологическая лаборатория от 11.02.97

Группа крови В(III)

Резус принадлежность (-) отрицательная

Коагулограмма от 11.02.97

Протромбиновый индекс 78 %

Тромботест 5

Время рекальцификации 70 сек.

Фибриногент 2,25 г/л

Фибринолитическая активность 3 ч.40 мин.

Дневные колебания сахара от 13.02.97

11.00 4,2 ммоль/л

21.00 7,5 ммоль/л

Цитологическое исследование от 11.02.97

В мазках-кровь,одиночный пластик типического эндометриального эпителия.

Цитологическое исследование от 11.02.97

Шейка матки-плоский эпителий с реактивными изменениями лейко +.

Цервикальный канал-неинформативный.Повторить.

Исследование мазков на гонококк от 11.02.97

Из уретры

Эпителий плоский 320

Лейкоциты 1020

Из цервикального канала

Эпителий плоский 510

Лейкоциты 2030

Гонококки не обнаружены.

Кольпоскопия от 11.02.97

Слизистая шейки матки и влагалища с явлениями диффузного кольпита.

Фиброгастродуоденоскопия от 12.02.97

Пищевод не изменен.Кардия в норме.Просвет желудка,луковица и залуковичная области двенадцатиперстной кишки обычные, слизистая их местами гиперемирована, складки не изменены, стенки эластичные. Перистальтика активная. В желудке немного слизи. Опухолевых заболеваний в осмотренных областях не выявлено.

Заключение:Гастродуоденит.

Ректороманоскопия от 12.02.97

Снаружи и per rectum без особенностей. Стенки кишки эластичные. Просвет кишки обычный. Патологического содержимого в просвете нет. Складки слизистой обычные. Слизистая обычного цвета. Ранимость слизистой отсутствует. Сосудистый рисунок выраженный. Сфинктер без особенностей. Внутренние геморроидальные узлы.

Заключение: Внутренний геморрой.

IX. Осмотр специалистами.

Консультация эндокринолога от 14.02.97

Страдает узловым нетоксическим зобом с 1990 года. Жалоб нет. Вес снизился за 4 года на 4 кг. Менопауза 4 года, стойкая. Наследственность не отягощена. А-4, Р-2, 3700, 4200.

Объективно: Рост 164. Вес 81. Кожные покровы влажные. Щитовидная железа- увеличена, II-ст. за счет левой доли, плотная, подвижная, безболезненная.

Ps 90 уд. в 1 мин., на вдохе не урежается. Тоны сердца ясные, чистые, соотношение сохранено. Язык влажный с отпечатками зубов.

2)ЭКГ- повторно

3)УЗИ- щитовидной железы

4)сахар крови

X. Дифференциальная диагностика и обоснование окончательного диагноза

Фибромиому матки в постменопаузе следует дифференцировать от саркомы матки и фибромы яичника.

Саркоме матки присуща следующая клиническая картина: по мере прогрессирования процесса возникают циклические и ациклические кровотечения, боли в нижних отделах живота, бели гнилостного характера. В более поздних стадиях заболевания отмечаются слабость, недомогание, плохой аппетит, значительное похудание, анемия, не связанная с кровотечением. Данной симптоматики у больной не выявлено. Больная жалобы на кровотечения, боли, бели не предъявляет, но имеется недержание мочи при физической нагрузке, кашле, чихании.

Бимануальное исследование при саркоме матки выявляет следующее: опухоль плотной консистенции, нередко с участками размягчения. Для саркомы шейки матки характерно ее незначительное увеличение. Рождающаяся подслизистая саркома матки обычно определяется в канале шейки матки или за его пределами в виде узла опухоли.

В данном случае бимануально выявлено следующее:

Матка общей величиной до 14 недель беременности, плотная, бугристая, безболезненная. Тело матки имеет тугоэластичные, неподвижные, безболезненные узлы фибромиомы справа и кзади от матки диаметром 12 см., в теле матки диаметром 8 см.

Таким образом, на основании различий в клинической картине заболевания, данных объективного и инструментального обследований можно исключить диагноз саркома матки у данной больной, но окончательно игнорировать саркому матки можно лишь после гистологического исследования опухоли, удаленной во время операции.

У курируемой больной соответствующей клинической картины не наблюдается.

При бимануальном исследовании у больной с фибромой яичника было бы найдено:

Опухоль округлой или овальной формы, односторонняя, плотная, с узловой или гладкой поверхностью. При этом размеры опухоли варьируют от микроскопически определяемого образования до головы взрослого человека. Опухоль имеет ножку, что создает условия для ее перекручивания с соответствующей клинической картиной: резкие боли внизу живота, тошнота, рвота, повышение температуры, учащение пульса, напряжение мышц передней брюшной стенки, положительные симптомы раздражения брюшины.

Данные бимануального исследования у нашей больной были приведены выше.

На основание характера клинической картины и результатов бимануального исследования можно исключить диагноз фиброма яичника, хотя окончательно это можно будет сделать при микроскопическом исследовании удаленной опухоли.

На основании данных анамнеза заболевания:

Впервые, в 1982 году, во время очередного гинекологического осмотра в поликлинике, была выявлена фибромиома матки, небольших размеров не беспокоящая больную. После постановки на диспансерный учет никакого лечения не проводилось, к врачу не обращалась. В течение 15 лет фибромиома не увеличивалась в размерах и не беспокоила больную, и только 15 января после гинекологического осмотра больна была направлена на плановое хирургическое лечение в клинику гинекологии больницы им. Петра Великого.

Также с 1987 года больной отмечается недержание мочи при физической нагрузке, кашле, чихании. В течение 10 лет страдает опущением стенок влагалища, которое прогрессирует уже несколько лет.

Данных анамнеза жизни:

Напряженный физический труд, связанный с вредными химическим факторами, переохлаждением(всю жизнь проработала в литейном цехе крановщицей, а последние несколько лет- на агрегатных станках).

Мать страдает опущением стенок влагалища.

Данных гинекологического анамнеза:

Месячные начались поздно(в 17 лет). Относительно короткий менструальный цикл-21 день. Месячные были обильные. В климактерическом периоде месячные- очень обильные, но ходили циклично. Позднее начало половой жизни (в 1964 году, в браке).

Данных специального исследования:

При натуживании из половой щели выходят полностью задняя стенка влагалища и две трети передней стенки влагалища.

Матка увеличена до 14 недель беременности, плотная, бугристая, безболезненная. Тело матки имеет тугоэластичные, неподвижные, безболезненные узлы фибромиомы справа и кзади от матки диаметром 12 см., в теле матки диаметром 8 см. Несостоятельность тазового дна, расхождение лонно- копчиковых мышц.

Данных цитологического исследования:

Плоский эпителий из шейки матки с реактивными изменениями лейко +.

Можно поставить следующий окончательный диагноз.

XI. Клинический диагноз

Фибромиома матки (14 недель беременности).

Опущене передней стенки влагалища II ст., задней стенки III ст.

Ректоцеле. Несостоятельность мышц тазового дна.

Относительное недержание мочи.

XII. Этиология и патогенез данного заболевания

Причины возникновения миомы матки до настоящего времени не установлены. До недавнего времени существовало мнение, что в развитии миомы матки важную роль играет гиперэстрогения. Однако последними исследованиями установлено, что повышенное содержание эстрогенов наблюдается не у всех больных, а ведущим фактором в развитии миомы матки является нарушение метаболизма эстрогенов и функции желтого тела. Определенную роль в возникновении и развитии миомы матки играют нарушения в системе гипоталамус - гипофиз - яичники - матка. Эти нарушения могут носить либо первичный характер, либо по закону обратной связи эти органы вовлекаются в патологический процесс вторично.

Развитие и рост миомы матки обусловливаются состоянием рецепторного аппарата матки. Нарушения рецепторного аппарата могут способствовать изменению характера роста опухоли.

В патогенезе миомы матки играют роль изменение иммунологической реактивности организма, особенно при наличии хронических очагов инфекции, а также наследственная предрасположенность.

Можно сделать вывод, что патогенез миомы матки очень сложен. В развитии заболевания играют существенную роль нарушения гипаталямо - гипофизарной системы, функции яичников, надпочечников, щитовидной железы. Подтверждением вовлечения в процесс гипоталамо- гипофизарной системы служат нарушения функции щитовидной железы, молочных желез, надпочечников. В ранних стадиях развития опухоли гормональные сдвиги нерезко выражены, что обусловлено адаптационной способностью организма. Однако по мере развития миомы матки, снижения компенсаторных возможностей на первый план начинают выступать более глубокие нарушения функции многих эндокринных желез, играющих важную роль в развитии опухоли.

У пациентов с миомой матки отмечается снижение активности и резервных механизмов симпатико- адреналовой системы, что отражает компенсаторно-

приспособительные возможности организма в условиях опухолевого роста.

Предрасполагающими моментами в развитии опухоли следует считать преданемические состояния и железодефицитную анемию. Подобные гематологические сдвиги вызывают нарушение окислительно-восстановительных процессов в организме женщины и тем самым создают более благоприятные условия для роста миомы.

Следовательно, миома матки является полигландулярным заболеванием, при котором в патологический процесс вовлечены многие органы и системы женского организма.

XII. Лечение

Режим до операции III . Диета до операции 5.

Учитывая большие размеры опухоли в сочетании с патологией мышц матки и опущением стенок влагалища больной, находящейся в стойкой постменопаузе. Показано оперативное лечение в два этапа.

I. этап- передняя кольпоррафия с пластикой уретры, мочевого пузыря, кольпоперинеоррафия с леватеропластикой.

II. этап- чревосечение, экстирпация матки с придатками, фиксирование культи круглыми связками.

0 Дневник

Жалоб нет. Состояние удовлетворительное. Кожные покровы чистые. Пульс 66 уд. в мин. Тоны сердца ясные, шумов нет. АД 120/70 мм. Рт. ст.В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Язык чистый влажный. Живот мягкий, безболезненный. Стул и мочеиспускание в норме. Выделений нет.

Предопреционный эпикриз.

Больная Беглова Н. Е., 57 лет находиться в 21-2 с 10.02 . Оперироваться подготовлена. Влагалище санировано.

Диагноз: Фибромиома матки (14 недель беременности).

Опущене передней стенки влагалища II ст., задней стенки III ст.

Ректоцеле. Несостоятельность мышц тазового дна.

Показано оперативное лечение в два этапа.

I этап- передняя кольпоррафия с пластикой уретры, мочевого пузыря, кольпоперинеоррафия с леватеропластикой.

II этап- чревосечение, экстирпация матки с придатками, фиксация культи круглыми связками.

В ходе операции планируется аутогемо-

трансфузия. Согласие больноц на операцию получено.

Операция.

II. Чревосечение. Экстирпация матки с придатками. Фиксация культи круглыми связками матки.

I. По слизистой передней стенки влагалища, отступя 1,5 см. от устья уретры, выполнен линейный разрез.

Слизистая отсепарована, излишки отсечены. Уретра сужена 3 капроновыми швами. Мочевой пузырь погружен 2 кисетными кетгутовыми швами. Слизистая зашита непрерывным и 2 отдельными кетгутовыми швами. На слизистой задней стенки влагалища выполнен разрез в виде бабочки, слизистая отсепарована, отсечена. Вскрыты фасции ложа ножек m.levator ani с двух сторон, мышцы сшиты 3 кетгутовыми швами. На прямую кишку наложены 2 гемостатических кетгутовых шва и 1 погружной циркулярный. Слизистая зашита 2 ступенчатыми и непрерывными кетгутовыми швами. Целость промежности восстановлена послойно, на кожу 3 капроновых шва. Моча по катетеру светлая 1100. Кровопотеря 250,0.

II. Нижнесрединная лапаротомия. Обнаружено: тело матки увеличено до 13 нед. За счет интрамурального узла диаметром 8 см., в дне матки субсерозный узел на ножке диаметром 8см. Ov. и придатки матки без патологии. Произведены пересечение и лигирование круглой, воронко- тазовой связок. Вскрыта pl. venro uterina. Мочевой пузырь низведен. Пересечены и лигированы пучки aa. uterina в два этапа. Влагалище вскрыто в передней связки. Матка отсечена на уровне влагалищных связок. Культя зашита кетгутом. Гемостаз полный. Круглые связки подшиты к задней стенке влагалища. Перитонизация. Туалет. Ревизия брюшной полости. Счет тампонов и инструментов верен. Брюшная стенка зашита послойно. На кожу косметический шов. Кровопотеря 250,0.

Моча 700,0 светлая.

Препарат: в полости матки субмукозные узлы диаметром 3 см., эндометрий гладкий, все узлы на разрезе однородной структуры.

Диагноз после операции:

Миома матки, смешанная форма.

Опущение передней и задней стенок влагалища III ст. Цистоцеле. Ректоцеле.

Относительное недержание мочи.

Состояние соответствует тяжести перенесенной операции. В сознании. Жалобы на боли в области послеоперационной раны, тошноту.

Кожа и видимые слизистые бледные. Тоны сердца приглушены. АД 120/70 мм.Hg. Пульс 66 в минуту, ритмичный. В легких дыхание жесткое, хрипов нет. Живот не вздут. Асептическая повязка в норме. Диурез по катетеру.

22.00 С целью обезболивания:

Sol. Omnoponi 2% - 1,0 в/м

Sol. Droperidoli 1,0 в/м

XV. Эпикриз

Больная 57 лет поступила в гинекологическую клинику СПбГМА по направлению из поликлиники по месту жительства(с диагнозом- Фибромиома матки (12 недель беременности). Опущене передней стенки влагалища II ст., задней стенки III ст.

Относительное недержание мочи.) на плановое хирургическое лечение. За время пребывания в клинике больная была обследована, и были проведены следующие лабораторно- инструментальные исследования: биохимический анализ крови, клинический анализ мочи, определена группа крови и резус- фактор, коагулограмма, цитологическое исследование мазков из влагалища, уретры и цервикального канала. Исследование мазков на гонококк, кольпоскопия, фиброгастродуоденоскопия, ректороманоскопия. При этом было выявлено: при биманульном исследовании определяется матка общей величиной до 14 недель беременности, плотная, бугристая, безболезненная. Тело матки имеет тугоэластичные, неподвижные, безболезненные узлы фибромиомы справа и кзади от матки диаметром 12 см., в теле матки диаметром 8 см. Придатки ощупь определяются. Своды свободны. Несостоятельность тазового дна, расхождение лонно- копчиковых мышц.

Был поставлен окончательный клинический диагноз - Фибромиома матки (14 недель беременности). Опущене передней стенки влагалища II ст., задней стенки III ст.

Ректоцеле. Несостоятельность мышц тазового дна. Относительное недержание мочи.

В клинике больной была произведена радикальная операция- экстирпация матки с придатками. Прогноз при правильно выполненной операции благоприятный. Профилактика осложнений и рецидива заболевания заключается в наблюдении в женской консультации, своевременное направление для дальнейшего лечения.

XVI. Графическое дополнение к истории болезни

1. ЖАЛОБЫ

На постоянные тянущие боли в нижнем отделе живота, усиливающиеся при физической нагрузке, слабость, недомогание.

2. АНАМНЕЗ

Родилась в Минске в семье 3 по счету ребенком. Росла здоровым, крепким ребенком. В физическом и умственном развитии не уступала сверстникам. В детстве болела редко. Посещала детский сад. Учиться начала с 7 лет. Закончила 10 классов, после чего училась в техникуме. С 18 лет. Работала товароведом. Живет в муниципальном доме со всеми удобствами, условия быта удовлетворительные. Характер питания удовлетворительный, физкультурой и спортом не занимается. Туберкулез, венерические заболевания, вирусный гепатит, курение, злоупотребление алкоголя, употребление наркотиков отрицает.

Непереносимость лекарственных и бытовых химических веществ, пищевую аллергию отрицает. Операция гемотрансфузии не производилась.

Контакт с лихорадящими больными за последний месяц, желтушными больными за последние 35 дней, с лицами, имевшими желудочно-кишечные расстройства за последние 7 дней до начала заболевания отрицает.

Родители живы, здоровы. Туберкулез, злокачественные новообразования, психические заболевания и алкоголизм у родителей отрицает.

В 1981 г. перенесла операцию по поводу аппендицита.

Гинекологический анамнез

Менархе в 14 лет, цикл установился сразу, менструации через 23 дня по 5 дней, безболезненные, обильные. После начала половой жизни, родов, абортов характер цикла не изменился. После родов цикл восстановился через 4 месяца. Последняя менструация была 8 февраля 2004 г. Половую жизнь начала в 17 лет. Замужем с 17 лет. Половой партнер здоров. Предохранялись от беременности, используя презервативы и прерывание полового акта.

Детородная функция:

Беременностей две, беременность в 18 лет, закончилась родами. Родился здоровый ребенок. Течение послеродового периода без особенностей.

Последующая беременность закончилась абортом. Течение послеабортного периода без особенностей.

Перенесенные гинекологические заболевания: состоит на диспансерном учете в течение 5 лет по поводу миомы матки.

3. ИСТОРИЯ РАЗВИТИЯ ДАННОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ

Больной себя считает с 1999 г., когда при профилактическом осмотре было выявлено увеличение матки до 7-8 недель беременности. После чего больная была поставлена на диспансерный учет, который проходила ежегодно, но роста матки не было.

В 2003 году при очередном профосмотре обнаружился рост матки с ее увеличением соответственно 12-13 неделям беременности – беременности нет. Появились жалобы на постоянные тянущие боли в нижнем отделе живота, усиливающиеся при физической нагрузке, слабость, недомогание. В декабре 2003 года в плане предоперационного обследования было проведено РДВ:

1. из “C” – обрывки эндоцервикса

2. из “U” – эндометрий соответствующий фазе поздней секреции.

Назначено полное клинико-диагностическое обследование в установленном порядке.

Больная направлена в гинекологическое отделение роддома № 1 для планового оперативного лечения.

Показания к операции: миома матки, быстрый рост(за год увеличение на 6 нед.)

4. ОБЬЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

Общее состояние удовлетворительное. Положение в постели активное. Выражение лица доброжелательное. Сознание ясное. Телосложение правильное, нормостеническое, рост 168 см, вес 82 кг. Температура тела 36,6°С.

Лицо не одутловатое, бледное. Склеры белые, инъецированность отсутствует. Кожа тела чистая, бледная, слегка влажная, тургор умеренный. Рубцы, следы от расчесов, пальмарная эритема, сосудистые звездочки, варикозное расширение вен отсутствуют. Послеоперационный шов внизу живота прикрыт повязкой. Слизистые полости рта, языка розовые, чистые. Подкожная клетчатка развита умеренно, толщина складки на животе составляет 1,5 см.

При пальпации определяются подчелюстные лимфатические узлы размером 0,7 см, эластичные, не спаянные с окружающей клетчаткой, безболезненные. Подмышечные, лимфатические узлы размером 1,0 см, эластичные, не спаянные с окружающей клетчаткой, безболезненные при пальпации.

Мышцы при пальпации эластичные, безболезненные.

Кости при пальпации и перкуссии безболезненные. Нарушения развития костного скелета отсутствуют.

Суставы нормальной конфигурации, пассивные и активные движения сохранны в полном объеме, безболезненны.

Нервная система

Сознание ясное. Больная ориентирована в месте и времени. Патология со стороны черепно-мозговых нервов не выявляется: обоняние, вкус, зрение слух, координация движений, речь, чтение, письмо не нарушены

Органы дыхания

Голос звонкий. Смешанный тип дыхания, средней глубины с частотой 20 дыхательных движений в минуту. Дополнительная мускулатура в дыхании не участвует. Грудная клетка нормостеническая, симметрична. Искривление позвоночника отсутствует. Межреберные промежутки шириной 1,0 см, в боковых отделах грудной клетки имеют умеренно косое направление.

При пальпации грудной клетки болезненность отсутствует, голосовое дрожание симметрично, ощущение трения плевры отсутствует, грудная клетка эластична, резистентна.

При сравнительной перкуссии перкуторный звук над симметричными областями легочный. При топографической перкуссии нижняя граница правого легкого определяется на уровне 6 ребра по среднеключичной линии, 8 ребра по средней подмышечной линии, 10 ребра по лопаточной линии, нижняя граница левого легкого определяется на уровне 8 ребра по средней подмышечной линии, 10 ребра по лопаточной линии. Экскурсия нижнего края правого легкого составляет 3,5 см, левого легкого 3,5 см по средней подмышечной линии. Ширина поля Кренига справа =3,5 см, слева = 4,0 см, высота стояния верхушки правого легкого спереди - на 3 см выше ключицы, сзади - на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка; левого легкого спереди - на 3 см выше ключицы, сзади - на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка.

При аускультации над симметричными областями дыхание везикулярное, хрипы, шум трения плевры отсутствуют. Бронхофония симметричная.

Система органов кровообращения

При осмотре область сердца без деформации, правожелудочковый толчок, пульсация брюшной аорты, пульсация крупных сосудов шеи визуально не определяется.

При пальпации области сердца левожелудочковый толчок расположен на 0,5 см внутри от левой среднеключичной линии, положительный, умеренной силы, площадью 2,0 см. Пульс умеренного наполнения и напряжения, с ЧСС 80 ударов в минуту. Частота пульса на правой руке равна частоте пульса на левой руке.

При перкуссии правая граница относительной сердечной тупости на 1,0 см правее края грудины, верхняя граница - на уровне 3 ребра, левая граница - на 0,5 см внутри от левой среднеключичной линии. Ширина сосудистого пучка составляет 5,5 см. Конфигурация сердца не изменена.

При аускультации тоны сердца средней громкости, экстратоны, шумы не определяются, ритм правильный с частотой 68 ударов в минуту. При аускультации крупных сосудов шеи, плечевой и бедренной артерий, сосудов брюшной полости и почек патологические шумы не определяются. Артериальное давление 110/75 мм рт.ст. на правой руке, 120 /80 мм рт.ст. на левой руке.

Система органов пищеварения

При осмотре слизистая рта, языка розовые, чистые. Участки гиперпигментации, гирсутизм, пальмарная эритема, сосудистые звездочки не определяются. Форма ногтей нормальная. Живот округлой формы, симметричный, принимает участие в акте дыхания. Акт глотания безболезненный, нарушений глотания твердой и жидкой пищи не отмечается. Стул со слов больной нормальный, оформленный, 1-2 раз в день.

Грыжа белой линии, грыжи другой локализации отсутствуют. Болезненность в области желчного пузыря, поджелудочной железы не определяется. Селезенка пальпаторно не определяется. Свободная жидкость в брюшной полости пальпаторно не определяется.

Верхняя граница печени определяется на уровне 6 ребра по правой окологрудинной линии, на уровне 6 ребра по правой среднеключичной линии, на уровне 7 ребра по правой передней подмышечной линии справа, нижняя - на уровне 10 ребра по правой передней подмышечной линии, на уровне реберной дуги по правой среднеключичной линии, на 3 см ниже края мечевидного отростка. Размер печени по Курлову 9х8х7 см, размер селезенки 4х6 см. При аускультации определяется умеренно выраженная перистальтика.

Система органов мочеотделения

При осмотре пастозность, параорбитальные отеки, припухлость области почек не выявляются. Моча со слов больной желто-соломенного цвета, мочеиспускание безболезненной, регулярное, суточный диурез составляет 1200-1500 мл.

При пальпации мочеточниковые точки безболезненны, почки пальпаторно в положение стоя и лежа не определяются. Симптом поколачивания области почек отрицателен.

При перкуссии верхняя граница мочевого пузыря определяется на 1,5 см выше лобкового симфиза.

При аускультации сосудов почек патологические шумы не определяются.

Эндокринная система

Вторичные половые признаки развиты соответственно полу и возрасту. Щитовидная железа визуально не определяется, при пальпации эластичной консистенции, безболезненна.

Гинекологический статус

Наружные половые органы развиты правильно, без видимые патологических изменений. Оволосение по женскому типу, умеренное. Кожные покровы обычной окраски, чистые. Слизистая входа во влагалище розовая, чистая.

В зеркалах: Слизистая влагалища обычной окраски без видимых патологических изменений. Шейка матки цилиндрической формы, чистая. Наружный зев щелевидный. Выделения из половых путей светлые слизистые.

При влагалищном исследовании: влагалище рожавшей, слизистая подвижна, шейка матки цилиндрической формы, наружный зев замкнут. Матка в anteflexio, увеличена до 12/13 недель беременности, бугристая ограничена в смещении безболезненная. Придатки не пальпируются, безболезненные. Влагалищные своды высокие, свободные.

При ректальном исследовании: стенки кишки эластичные. Просвет кишки обычный. Патологического содержимого в просвете нет. Складки слизистой подвижные. Слизистая обычного цвета. Ранимость слизистой отсутствует. Сфинктер без особенностей.

Диагноз: Миома матки.

5. План обследования

1. общий анализ крови

2. общий анализ мочи

3. кровь на группу и резус-фактор

4. кровь на реакцию Вассермана,

5. флюорография

7. консультация терапевта

8. биохимическое исследование крови (сахар, белок, билирубин, мочевина)

9. куогулограмма

10.УЗИ органов малого таза

11.Мазок на чистоту влагалища

12.Мазок из “C” и “U”

13.Мазок на онкоцитологию

14.Посев на флору и чувствительность к антибиотикам из влагалища

15.Кольпоскопия

6. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Миома матки

Беременность

Саркома матки

У больной

1. Возраст

Чаще после 30 лет

Репродуктивный возраст (чаще от 18 до 30 лет)

2. Характер менструации

Меноррагия

Отсутствует

Ациклические кровотечения

Меноррагия

3.болевой синдром

Может быть

Характерен

4. Характер роста

Медленный

Характерный для беременности

Быстрый рост

Медленный

5. Размер матки

Увеличена, бугристая

Равомерное увеличение

Увеличена

Увеличена с бугристой поверхностью

6. Консистенция

Мягковатая

Плотная с участками размягчения

7. Наличие и характер белей

Не характерны

Могут быть

Гнилостного характера, упорные

Может быть

Выражена

9. Общее состояние

Может быть слабость, связанная с анемией

Характерно: тошнота, рвота, извращение вкуса

Резкая слабость, похудание вплоть до кахексии

Слабость, недомогание

10. Связь анемии с кровотечением

Не изменено

Ускорено

В пределах нормы

Наличие одного или нескольких узлов

Плодное яйцо с сердцебиением

Узел не однородной структуры

Наличие нескольких узлов

Заключение: данные проведенного дифференциального диагноза свидетельствуют в пользу диагноза Миома матки.

7. Данные лабораторных и инструментальных методов исследования

Hb110 г/л120-140 г/л

Эритроциты3,0x10*12/л4 - 5х10*12/л

СОЭ14 мм/ч2 - 15 мм/ч

Лейкоциты5,8х10*9/л4-9х10*9/л

палочкоядерные1%1-6%

сегментоядерные62%47-72%

эозинофилы6%1-5%

лимфоциты28%20-37%

моноциты3%3-11%

базофилы0%0-1%

Заключение: в крови снижена концентрация гемоглобина и снижено число эритроцитов, что свидетельствует об анемии.

Цвет соломенно-желтый

Прозрачность прозрачная

Удельный вес1,008 1,020-1,026

Белок отсутствует

Эпителий0-10-3 п/з

Лейкоциты0-11-2 п/з

Эритроциты единичные

Слизь- отсутствует

Цилиндры- отсутствуют

3. Мазок на чистоту влагалища

Результат анализа: 3 степень чистоты

4.Посев на флору и чувствительность к антибиотикам из влагалища

Заключение: микрофлора не выделена.

5. Биохимический анализ крови.

Общий белок - 70 г/л

Общий биллирубин - 10.3 мкмоль/л

Сахар - 5.2 ммоль/л

Мочевина - 5.1 ммоль/л

Креатинин - 0.08 ммоль/л

Холестерин общий - 5.2 ммоль/л

Отрицательно.

Органы грудной клетки без патологии.

Без особенностей.

10.Определение группы крови и Rh-принадлежности.

Группа крови В(III)

Rh (+), положительн.

11. Мазок из “C” и “U”

Гонококки не обнаружены.

12. Мазок на онкоцитологию

мазок без особенностей

13. Коагулограмма: протромбиновый индекс - 70%

Тромботест - V

Фибриноген - 3.75 г/л

Время образования сгустка - 7"

Фибринолитическая активность - 240 мин

Фибриноген В – отриц.

14. Кольпоскопия.

Шейка покрыта МПЭ, без особенностей.

8. ОБОСНОВАНИЕ ОКОНЧАТЕЛЬНОГО ДИАГНОЗА

Клинический диагноз:

Миома матки

Выставлен на основании:

1. жалоб больной на:

· постоянные боли в нижнем отделе живота,

* слабость, недомогание

2. данных анамнеза:

· состоит на «Д» учете с диагнозом Миома матки в течение 5 лет.

3. данных объективного обследования:

· бледность кожных покровов

4. данных влагалищного исследования:

· матка увеличена до 12-13 недель, бугристая, плотной консистенции, безболезненна при пальпации, ограничена в подвижности.

5. данных лабораторного и инструментального обследования:

4. проведенного дифференциального диагноза с беременностью и саркомой матки.

9. ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Можно сделать вывод, что патогенез миомы матки очень сложен. В развитии заболевания играют существенную роль нарушения гипаталямо - гипофизарной системы, функции яичников, надпочечников, щитовидной железы. Подтверждением вовлечения в процесс гипоталамо- гипофизарной системы служат нарушения функции щитовидной железы, молочных желез, надпочечников. В ранних стадиях развития опухоли гормональные сдвиги не резко выражены, что обусловлено адаптационной способностью организма. Однако по мере развития миомы матки, снижения компенсаторных возможностей на первый план начинают выступать более глубокие нарушения функции многих эндокринных желез, играющих важную роль в развитии опухоли.

У пациентов с миомой матки отмечается снижение активности и резервных механизмов симпатико-адреналовой системы, что отражает компенсаторно-приспособительные возможности организма в условиях опухолевого роста.

10. ЛЕЧЕНИЕ И ПРОФИЛАКТИКА

План лечения

1. Режим постельный

2. Стол № 0 (в течение первых двух суток после операции)

3. Обезболивающая терапия: Sol. Promedoli 2% 1,0 п/к на три дня по одной инъекции.

4. Инфузионная терапия:

Rp.: Sol. Natrii chloridi isotonicae 0,9% - 400 ml

S.В/в капельно 2 раза в сутки.

Rp.: Sol. Glucosi 5% - 400 ml

S. В/в капельно 2 раза в сутки

5. антибактериальная терапия

Rp.: Sol. Gentamycini sulfatis 4% - 2 ml

D.t.d.N. 10 in amp.

S. В/м по 2 мл каждые 8 часов в течение 3 дней.

Антибиотик, оказывающий бактериостатическое действие в отношение многих грамположительных и грамотрицательных микроорганизмов.

6. Десенсибилизирующая терапия:

Rp.: Sol. Suprastini 2% - 1 ml

D.t.d.N. 5 in amp.

S. По 1 мл внутримышечно

5. антикоагулянты

Sol. Heparini 5000 ED 4раза в сутки п/к

Tab. Acidi Acetylsalicylici 0.5 по ½ табл 3раза в сутки

8. Витамины

Rp.: Sol. Ac. Ascorbinici 5% - 1 ml

D.t.d.N. 20 in amp.

S. По 1 мл в/м 2 раза в день.

Rp.: Sol.Tiamini chloridi 5% - 2 ml

D.t.d.N. 20 in amp.

S. По 2 мл в/м 2 раза в день.

Rp.: Sol.Riboxini 2%-10 ml

D.t.d.N. 10 in amp.

S. По 10 мл в/в 1 раз в день.

9. Профилактика тромбоэмболических осложнений: ранняя активация больной в кровати – повороты, присаживание, вставание; бинтование нижних конечностей эластическими бинтами.

Лапаротомия. Экстерпация матки с предатками. Эндотрахеальный наркоз. Операционное поле обрабатывалось 2-х кратно септоцидом.

Срединным продольным разрезом от лона до пупка послойно вскрыта брюшная полость. При ревизии: матка увеличена до 12-13 недель беременности, со множеством субсерозных узлов по передней стенке от 6 до 4 см в диаметре. Левый яичник кистозно изменён в размерах 4*5 см., правый яичник не изменён. Наложены зажимы Кохера с обеих сторон на собственные связки яичника, маточные углы туб, круглые связки матки, контрзажимы по рёбрам матки. Ткани между зажимами рассечены, зажимы заменены узловыми парными капроновыми лигатурами. Вскрыта пузырно- маточная складка брюшины, мочевой пузырь отодвинут книзу. Выделены сосудистые пучки маточных артерий и вен, рассечены между 2-мя зажимами Кохера ушиты капроновой лигатурой. Стенка передней части свода влагалища посередине фиксирована зажимами Кохера и вскрыта поперечным разрезом. Шейка матки фиксирована щипцами Дуфена, вывернута к верху, разрез расширен, края влагалищной раны фиксированы дополнительно зажимами Кохера, матка отсечена. Влагалище зашито узловатыми копроновыми швами.

Перитонизация культи влагалища за счёт широкой маточной связки, пузырно-маточной связки, брюшины. Кровопотеря 500 мл, брюшная полость осушена, произведён подсчёт инструментов, салфеток. Брюшная стенка ушита послойно наглухо - на кожу узловые капроновые лигатуры по Донати. Моча выведена катетером, прозрачная – 200мл.

Описание макро препората: удаленное образование представляет собой увеличенную и деформированную тремя миоматозными узлами матку до 12-13 нед. беременности. На разрезе матка без особенностей. Левый яичник кистозно изменен, увеличен в размере(6*5 см.), правый яичник без особенностей.

Орган отправлен на гистологическое исследование.

Экспресс биопсия: лейомиома матки, со вторичными изменениями.

11. ДНЕВНИК

Жалоб нет. Состояние удовлетворительное. Кожные покровы чистые. Пульс 74 уд. в мин. Тоны сердца ясные, шумов нет. АД 140/90 мм. Рт. ст.В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Язык чистый влажный. Живот мягкий, безболезненный. Стул и мочеиспускание в норме. Выделений нет.

12. Эпикриз

Больная 36 лет, поступила в гинекологическое отделение роддома №1 11.04.04 года с жалобами на постоянные тянущие боли в нижнем отделе живота, усиливающиеся при физической нагрузке, слабость, недомогание. Направительный диагноз: Миома матки. Предварительный диагноз: миома матки, поставлен на основании жалоб больной и объективных данных - болевой синдром (постоянные тянущие боли в нижнем отделе живота, усиливающиеся при нагрузке), данных влагалищного исследования (матка увеличена до 12-13 недель, бугристая, плотной консистенции, безболезненна при пальпации, ограничена в подвижности.). Проведена дифференциальная диагностика с беременностью, саркомой матки. Клинический диагноз: миома матки. Диагноз поставлен на основании жалоб больной, анамнеза заболевания (слабость, недомогание, чувством тошноты), объективных данных - болевой синдром (постоянные тянущие боли в нижнем отделе живота, усиливающиеся при нагрузке), данных влагалищного исследования (матка увеличена до 12-13 недель, бугристая, плотной консистенции, безболезненна при пальпации, ограничена в подвижности); данных клинико- лабораторных и инструментальных исследований.К моменту окончания курации проведено плановое оперативное лечение:12.03.2004 – операция нижняя срединная лапаротомия. Экстерпация матки с придатками

Состояние больной после проведенного лечения заметно улучшилось. Прогноз в отношении жизни благоприятный.

Паспортные данные

Диагноз при поступлении: доброкачественное новообразование левого яичника

Диагноз клинический: наружный генитальный эндометриоз, распространенная форма, активная фаза. Эндометриома левого яичника больших размеров, эндометриоз брюшины малого таза, кресцово-маточных связок.

Жалобы

На небольшие тянущие боли внизу живота, которые появляются на 9-12 день менструального цикла; кровянистые, мажущие выделения в середине цикла и периодические, светлые выделения слизистого характера.

Anamnesis morbi

Пациентка считает себя больной с мая 2007г, когда при УЗИ брюшной полости было обнаружено объемное образование левого яичника (от 18.05.07г - ретрофлексия матки, ретенционные образования правого яичника, киста левого яичника, 76-52-62мм, больше данных за муцинозную цистаденому). Далее в течение 4 месяцев проводилось наблюдение под контролем УЗИ в динамике, причем отмечалась выраженная тенденция опухоли к росту. Последнее УЗИ от 16.09.07г - УЗИ-признаки цистаденомы левого яичника, 90-68-70мм. В результате было принято решение о плановой госпитализации для проведения эндоскопического обследования и лечения.

Anamnesis vitae

Пациентка росла и развивалась соответственно возрасту, в физическом и умственном развитии от сверстников не отставала. В семье второй ребенок. Условия быта и питания хорошие. Закончила 11 классов и имеет высшее образование. Социально-бытовые условия хорошие. Отмечает перенесенные простудные заболевания и острый аднексит в 2004г, по поводу чего принимала жанин. Хронические заболевания: ДЖВП, хронический гастрит, вторичный паренхиматозный панкреатит, ремиссия, среди гинекологических - хронический аднексит. Туберкулез, гепатит, венерические заболевания отрицает. Аллергологический анамнез не отягощен. Гемотрансфузий и операций не было. Вредных привычек нет. Наследственность: у матери в 45 лет была удалена миома матки, у двух сестер матери есть какие-то заболевания яичников.

Менструальная функция

Менархе с 15 лет, установились сразу. Менструальный цикл 28-30 дней, продолжительность 5 дней, обильные, иногда болезненные. Половую жизнь не ведет (virgo).

Функция соседних органов не изменена.

Status praesens communis

Осмотр: общее состояние больной на момент курации удовлетворительное. Положение в постели активное. Сознание ясное. В контакт вступает охотно. На вопросы отвечает адекватно. Больная полностью ориентируется в пространстве и времени. Телосложение правильное, конституция астеническая. Рост 173см, вес 50кг.

Кожные покровы: чистые, равномерной окраски. Участков гиперпигментаций, расчесов, высыпаний, сосудистых звездочек на коже нет. Признаков аллергии нет. Кожа теплая, тургор в норме. Эластичность выражена умеренно. Температура тела на симметричных участках тела одинаковая. Ногти нормальные, оволосенение по женскому типу. Подкожно-жировая клетчатка выражена умеренно. Отеков на лице, руках, ногах нет. Периферические лимфатические узлы не пальпируются.

Мышечная система: степень развитости мышц средняя. Мышечный тонус и сила мышц в норме. Атрофии, гипертрофии мышц нет. При пальпации мышцы безболезненны.

Костно -суставной аппарат: сколиоз грудного отдела позвоночника. При пальпации, поколачивании болезненности в суставах нет, движения в полном объеме. Отечности, гиперемии в области суставов нет.

Щитовидная железа: обе доли щитовидной железы определяются пальпаторно, не увеличены, безболезненны, мягкой, рыхлой консистенции.

Молочные железы: округлой формы, мягкой консистенции, соски правильной формы. Выделений и уплотнений нет.

Органы дыхания:

Статический осмотр : грудная клетка симметричная, нормостеническая. Межреберные промежутки не расширены, над- и подключичные ямки выражены слабо, лопатки плотно прилежат к грудной клетке, ключицы расположены симметрично.

Динамический осмотр: дыхание ритмичное, смешанного типа, носовое дыхание не затруднено; ЧД=16 в минуту. Обе половины грудной клетки участвуют в акте дыхания одинаково. Фаза вдоха и выдоха одинаковой продолжительности.

При пальпации грудной клетки болезненности нет. Резистентность грудной клетки в норме, голосовое дрожание проводится одинаково во всех 9 парных точках. Перкуторно выслушивается ясный легочной звук. При аускультации - везикулярное дыхание, хрипов и крепитации нет. Шум трения плевры не выслушивается.

Органы кровообращения:

Область грудной клетки над сердцем не изменена. Верхушечный и сердечный толчок зрительно не определяются. Пальпация: верхушечный толчок пальпируется в V межреберье на 1,5см кнутри от левой среднеключичной линии. Сила, высота и резистентность в норме. Систолическое и диастолическое дрожание в области сердца и сосудов не выявлено. Перкуссия: границы относительной тупости сердца:

Правая граница в 4 межреберье от правого края грудины

Левая граница на 1,5см кнутри от среднеключичной линии в 5 межреберье

Верхняя граница в 3 межреберье по левому краю грудины

Тоны сердца ритмичные, ясные, чистые. Шумы не выслушиваются. Ритм правильный, ЧСС=72 в минуту. Пульс среднего наполнения, умеренного напряжения, средней величины, ритмичный, одинаковый на обеих руках. Дефицита пульса нет. Капиллярный и венный пульс отрицательный. Пульсация яремных и сонных артерий сохранена. Артериальное давление на обеих руках 11080 мм.рт.столба. При пальпации вен ног патологической извитости, расширения вен, покраснение кожи не обнаружено.

Органы пищеварения и мочевыделения:

Полость рта, слизистая оболочка ротовой полости розовая, влажная, без патологических изменений. Десны не кровоточат. Гиперемии миндалин и небных дужек нет. Язык розово-красного цвета, влажный, трещин, язв, налета нет. Акт глотания не нарушен.

Живот симметричный, округлой формы, участвует в акте дыхания. Видимой перистальтики желудка и кишечника нет. Венозный рисунок отсутствует. Расхождения прямых мышц живота не отмечается. Во всех топографических областях живот безболезненный, мягкий. Свободной жидкости в полости живота не определяется. При глубокой пальпации в области левого яичника определяется округлое, плотное образование. Аускультативно шум перистальтики кишечника и трения брюшины не определяется.

Печень не увеличена и имеет размеры по Курлову 9*8*7см. Край острый, поверхность ровная. Почки и селезенка не пальпируются. Отеков и припухлостей в области поясницы нет. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Болезненности по ходу мочеточников нет. Мочевой пузырь не пальпируется. Мочеиспускание свободное, безболезненное, не учащенное. Стул регулярный, оформленный.

Гинекологический статус

Наружные половые органы развиты правильно. Оволосенение по женскому типу. Уретра мягкая, безболезненная. Бартолиновые железы не пальпируются. Virgo.

Per rectum : Тело матки в положении anteflexio, не увеличена, подвижна, безболезненна при пальпации. Левые придатки увеличены (9*7*7см), безболезненны, правые - без осложнений. Своды свободные.

План обследования

1. Лабораторные исследования:

Общий анализ крови с подсчетом лейкоцитов, СОЭ и лейкоцитарной формулы

Биохимический анализ крови

Общий анализ мочи

Кровь на сахар

Кровь на RW

2. Инструментально-функциональные обследования:

УЗИ органов малого таза

Эндоскопическое обследование в объеме - по возможности цистэктомия, резекция левого яичника, если нет, то овариоэктомия.

Результаты исследования

1. Общий анализ крови (от 23.10.07 ):

лейкоциты 6,5*10 в 9/л (4,0-9,0*10 в 9/л)

СОЭ 7 мм/час (4-12 мм/час)

Hb 127г/л (115-145г/л

Лейкоцитарная формула:

эозинофилы 1 (2-4%)

палочкоядерные нейтрофилы 3 (1-6%)

сегментоядерные нейтрофилы 63 (50-65%)

лимфоциты 30 (20-35%)

моноциты 3 (4-9%)

Заключение: норма.

2. Б иохимический анализ крови (от 23.10.07 ):

общий билирубин 16,2 мкмоль/л (8,6-20,5)

сахар 3,9ммоль/л (3,33-6,15)

мочевина 5,0 ммоль/л (2,5-8,3)

калий в сыворотке 4,3 ммоль/л (3,96+0,47)

натрий в сыворотке 142 ммоль/л (136,0+7,6)

общий белок 52,2 (65-85)

фибриноген 3000 г/л (2000-4000 г/л)

Заключение: норма.

3. Общий анализ мочи (от 23.10. 07 ):

Кол-во 200 мл

Цвет с/желтый, прозрачная

Реакция кислая

Эпителиальные клетки плоские единичные

Лейкоциты 2-3 в поле зрения (до 3)

Эритроциты единичные

Цилиндры отриц.

Слизь отриц.

Соли фосфаты в небольшом количестве

Бактерии отриц.

Белок отриц.

Сахар отриц.

Удельный вес 1016 (1010-1020,1026)

Заключение: анализ мочи без патологии.

4. Кровь на RW (от 22.10.07): отр.

5. УЗИ органов малого таза (от 18.05.07):

Ретрофлексия матки, ретенционные образования правого яичника, киста левого яичника 76-52-62мм (больше данных за муцинозную цистаденому).

От 16.09.07: УЗИ признаки цистаденомы левого яичника 90-68-70мм.

6. ЭКГ (от 23.10.07):

Ритм синусовый, ЧСС=72 в минуту, вертикальное положение ЭОС, усиление А-V проводимости.

7. Fg (от 16.05.07): без патологических изменений.

Клинический диагноз

На основании жалоб больной на небольшие тянущие боли внизу живота, которые появляются на 9-12 день менструального цикла и периодические, светлые выделения слизистого характера, а также данных объективного осмотра - при глубокой пальпации в области левого яичника определяется округлое, плотное образование, при осмотре рer rectum - увеличение левого придатка матки до 9*7*7см и при УЗИ - исследовании признаки объемного образования левого яичника, можно предположить наличие доб рокачественного новообразования яичника , а учитывая жалобы на кровянистые, мажущие выделения в середине цикла - эндометриоз а . Этот диагноз подтвердился при проведении эндоскопического обследования.

Таким образом, можно поставить клинический диагноз: эндометриома левого яичника больших размеров . Также при проведении МЛС были выявлены признаки наружного генитального эндометриоза, эндометриоза брюшины малого таза и кресцово-маточных связок.

Заключительный диагноз: наружный генитальный эндометриоз, распространенная форма, активная фаза, эндометриома левого яичника больших размеров, эндометриоз брюшины малого таза, кресцово-маточных связок.

Распространенная форма поставлена вследствие распространенности очагов эндометриоза по брюшине и в малом тазу, а активная фаза с учетом визуализации очагов эндометриоза при проведении МЛС.

Дифференциальный диагноз

В данном случае можно провести со зрелой тератомой, раком яичника и метастатической опухолью Крукенберга.

З релой тератом а , сходства: встречается в репродуктивном периоде, как случайная находка, является доброкачественной опухолью, имеет гладкую поверхность капсулы и клинически может проявляться болевым синдромом внизу живота, общее состояние женщины при этом не страдает. Различия: на разрезе имеет плотную, фиброзную, блестящую капсулу и содержит в виде мешка густую массу, состоящую из сала, волос и, нередко, зубов. При гинекологическом исследовании располагается в основном кпереди от матки, округлой формы, имеет длинную ножку, подвижная, безболезненная, плотной консистенции. В нашем же случае, образование расположено в области левого яичника и имеет тугоэластическую консистенцию. При УЗИ - диагностике зрелая тератома имеет гипоэхогенное строение с солитарным эхогенным включением, с четкими контурами. Непосредственно за эхогенным включением располагается акустическая тень. Внутри опухоли визуализируются множественные небольшие гиперэхогенные включения. В ряде случаев за мелкоштрихованными включениями визуализируется слабый эффект усиления - «хвост кометы». Возможно кистозно-солидное строение с плотным компонентом с высокой эхогенностью, округлой или овальной формы, с ровными контурами. В нашем случае при УЗИ - диагностике таких данных нет.

Рак яичника, сходства - болевой синдром внизу живота, различия - сопровождается чаще всего симптомами интоксикации, похудением, недомоганием, общей слабостью и, как правило, выражен асцит; имеет бугристую поверхность, плотную консистенцию и за маткой пальпируются плотные безболезненные выступающие в прямую кишку образования - «шипы».

Метастатическая опухоль Крукенберга, сходства: растет очень быстро, белесоватого цвета, может сопровождаться болевым синдромом внизу живота и есть поражение ЖКТ. Различия: представляет собой метастаз из первичного очага, который чаще всего располагается в ЖКТ, на разрезе бугристая, нередко волокнистая, обычно плотной консистенции и часто двухсторонняя. Данная больная проходила обследование в гастроэнтерологическом отделении, где было выявлено наличие хронического гастрита, вторичного паренхиматозного панкреатита, в стадии ремиссии и дискинезия желчевыводящих путей. Признаков наличия опухоли не выявлено.

В данном же случае, эндометриома имеет белесоватую капсулу с выраженным сосудистым рисунком, характерно спаяна с задней поверхностью матки, маточными трубами, париетальной брюшиной и сопровождается наличием очагов эндометриоза (наружный генитальный эндометриоз, брюшины малого таза и кресцово-тазовых связок).

Лечение

· Операция МЛС: цистэктомия с резекцией левого яичника, коагуляция очагов эндометриоза

· Цефабол 1,0, в/в интраоперационно,

Sol. Acidi Aminocaproni 100,0

Sol. Kalii Chloridi 1%-200,0 в/в, кап

Sol. Analgini 50%-2,0, в/м 2р*день

Консультация физиотерапевта

Холод на низ живота на 10 6-8 раз в день

Тампоны вагинальные: димексид №1, хлоргекседин №1, анальгин

Феназепам 0,001 1раз в день

Трамазол 50 мг

Амбулаторно:

· Обследование гормонального статуса на 4-6 день менструального цикла (ТТГ, Т3, Т4, ФСГ, ЛГ, пролактин)

· «Жанин» по схеме контрацепции на 6 мес.

· Индинал, Эппигалат по 2 кап 2 раза в день, 2 мес.

· Контроль УЗИ через 6 мес.

· Контроль антиоксидантной терапии: триовит до 2 мес.

· Растительные иммуномодуляторы - алфит-2, 2 мес.*2 раза в год

· Перед планированием беременности решить вопрос о агонисттерапии

Прогноз

Для детородной функции относительно благоприятный т.к. имеется распространенный эндометриоз и высока возможность развития бесплодия

Для менструальной и половой функции также относительно благоприятный, т.к. в 70% случаях развивается альгодисменорея и диспареуния

Для работоспособности благоприятный

Для жизни, хотя и имеет рецидивирующее течение, более благоприятный после лечения гормональными препаратами

Паспортная часть.

1. Ф.И.О.

Касаткина Елена Сергеевна

2. Возраст

3. Пол

4. Профессия

Краснодарский колледж электронного приборостроения - студентка.

5. Домашний адрес

г. Краснодар Западный округ, ул. Станкостроительная д.24 кв.111.

6. Время поступления в клинику

7. Направившего учреждения

НМФ период половой зрелости

8. Диагноз при поступлении.

НМФ по типу опсоменореи.

9. Диагноз клинический.

Нарушение менструальной функции, период полового созревания по типу альгоопсоменореи. Генитальный инфантилизм. Гипофункция яичников.

II . Данные субъективного обследования

Жалобы больного:

На нерегулярные и болезненные менструации. Боли локализуются внизу живота в течение первых 2-х дней.

Анамнез заболевания:

Считает себя больной с декабря 1998 года, когда за 10 дней до ожидаемой менструации начались бурные выделения крови по поводу чего обратилась к гинекологу. Проведено лечение: гентамицин, глюконат Са, витамины, ФТЛ. С 31.12.98 началась менструация в срок. В феврале и марте менструация прошла нормально, только были болезненными в первые 2 дня, по 6 дней, в марте с 10 – 16.03. 28.03 выделения крови появились вновь, так же сопровождались болями, периодически выделения были тёмно-коричневыми, периодически алыми, продолжались до 16.04. – электрофорез СаСl 2 . С 5.05.99 г принимала пустырник, цинаризин, настойку элеутерококка. Измерила базальную температуру 37,2 – 37,1. 5.05 началась менструация (закончились 11.05). Прошла обычно, так же болезненно в первые 2 дня.

Анамнез жизни:

Наследственность не отягощена.

Родилась в срок. Вскармливалась естественно. Росла и развивалась в соответствии с полом и возрастом. Ходить начала в 11 мес. В психомоторном развитии не отставала от сверстников.

Из детских инфекций перенесла ветряную оспу, эпидемический паротит, краснуху часто болела ОРЗ.

Гемотрансфузии отрицает. Аллергических реакций не было.

Опреаций не производилось.

Mensis с 11 лет, сразу не установились, нерегулярные, продолжительность 6 – 7 дней, через 20 – 40 дней, болезненны в первые 2 – 3 дня с первой менструации, умеренные. За день до менструации – головная боль. Последняя менструация 5.05.99 – закончились 11.05.99.

В 1993 году по поводу опсоменореи проводилось гомеопатическое лечение, после чего цикл был длительностью 40 дней (в течение года).

Половую жизнь отрицает. Секреторная функция выражена умеренно.

Противозачаточные средства не применялись.

Беременностей не было.

Туберкулёз, ЗППП, вирусный гепатит, психические заболевания у себя и родственников отрицает.

Вредных привычек не имеет.

Условия труда и быта хорошие.

III. Данные объективного исследования.

Общий осмотр.

Состояние больной удовлетворительное. Положение активное. Сознание ясное. Температура тела 36,7 o С. Телосложение правильное, пониженного питания. Рост 159 см, вес 45 кг. Молочные железы мягкие, безболезненные, вокруг сосков единичные тёмные волосы. Кожные покровы физиологической окраски, чистые, тургор нормальный. Кровоизлияний на коже и слизистых оболочках нет. Подкожно-жировая клетчатка развита слабо, мускулатура развита умеренно. Отёков нет. Лимфатические узлы не пальпируются. Щитовидная железа не визуализируется. Суставы безболезненны при активных и пассивных движениях, конфигурация их не изменена.

Органы дыхания.

Дыхание через нос не затруднено. Тип дыхания смешанный. ЧДД 16 в минуту. Форма грудной клетки нормостеническая, деформаций нет, при пальпации безболезненна. Перкуторно - ясный легочной звук. Аускультативно выслушивается везикулярное дыхание, хрипов нет.

Нижние границы лёгких:

Сердечно-сосудистая система.

Выпячиваний и пульсации сонных артерий нет. Пальпаторно верхушечный толчок располагается в V межреберье на 1,5 см кнутри от срединно-ключичной линии. Сердечный толчок не определяется. Границы относительной и абсолютной сердечной тупости не изменены.

Поперечник сердца - 11 см. Конфигурация сердца не изменена.

Аускультативно . Тоны сердца громкие, ритмичные. Частота сердечных сокращений 70 ударов в минуту, патологические шумы не выслушиваются.

Пульс ритмичный, слабого наполнения и напряжения. АД - 120/70 мм.рт.ст.

Пищеварительная система.

Язык влажный, чистый. Зев нормальной окраски. Форма живота обычная. Видимая перистальтика отсутствует.

При поверхностной пальпации живот мягкий, зон повышенной кожной чувствительности нет; расхождения прямых мышц живота, феномен «мышечной защиты» отсутствуют; симптом Щёткина - Блюмберга отрицательный.

При глубокой методической пальпации: сигмовидная кишка прощупывается в виде урчащего валика, безболезненна; слепая кишка пальпируется в виде цилиндра толщиной в 2 пальца, безболезненна; подвздошная кишка урчит; поперечно-ободочная кишка легко передвигается вверх и вниз. Инфильтратов, опухолей нет.

Печень пальпируется у края рёберной дуги: край острый, поверхность гладкая, безболезненна. Размеры печени по Курлову 9см-8см-7см.

Желчный пузырь не пальпируется.

Поджелудочная железа и селезёнка не пальпируется.

Стул без особенностей.

Мочеполовые органы.

При осмотре поясничной области покраснения, припухлости не выявленно. Напряжения поясничных мышц нет. Симптом покалачивания отрицателен с обеих сторон. Мочевой пузырь не пальпируется. Дизурических расстройств нет.

Эндокринная система.

Щитовидная железа при осмотре не визуализируется. Вторичные половые признаки соответствуют возрасту и полу, развиты умеренно. Оволосение по женскому типу.

Нервная система.

Сознание ясное ориентирована в месте, времени и ситуации. Внимание устойчивое, память на текущие и прошлые события сохранена. Мышление логичное, речь последовательная. Менингеальные симптомы отрицательные. Патологии со стороны ЧМН, чувствительной и двигательной сфер не выявлено.

Гинекологическое исследование.

Наружные половые органы сформированы правильно, с признаками гипоплазии. Оволосение по женскому типу. Hymen кольцевидной формы.

Уретра и парауретральные ходы не изменены. Слизистая входа во влагалище розовая. Выделения слизистые.

Per rectum :

матка в ante versio меньше нормальных размеров, плотная, подвижная, безболезненная.

Угол между телом и шейкой не выражен. Придатки с обеих сторон не увеличены, область их при пальпации безболезненна.

Своды свободные.

Предварительный диагноз и его обоснование.

На основании жалоб больной (на нерегулярные и болезненные менструации), анамнеза заболевания (больнеет с декабря 1998 года, когда за 10 дней до ожидаемой менструации начались бурные выделения крови по поводу чего обратилась к гинекологу. Проведено лечение: гентамицин, глюконат Са, витамины, ФТЛ. С 31.12.98 началась менструация в срок. В феврале и марте менструация прошла нормально, только были болезненными в первые 2 дня, по 6 дней, в марте с 10 – 16.03. 28.03 выделения крови появились вновь, так же сопровождались болями, периодически выделения были тёмно-коричневыми, периодически алыми, продолжались до 16.04. – электрофорез СаСl 2 . С 5.05.99 г принимала пустырник, цинаризин, настойку элеутерококка. Измерила базальную температуру 37,2 – 37,1. 5.05 началась менструация (закончились 11.05). Прошла обычно, так же болезненно в первые 2 дня, результатов гинекологического исследования (наружные половые органы сформированы правильно, с признаками гипоплазии;

Per rectum: матка в ante versio меньше нормальных размеров, плотная, подвижная, безболезненная. Угол между телом и шейкой не выражен. Придатки с обеих сторон не увеличены, область их при пальпации безболезненна),можно поставить предварительный диагноз:

Нарушение менструальной функции, период полового созревания, по типу альгоопсоменореи. Генитальный инфантилизм. Гипофункция яичников.

Данные лабораторных и инструментальных исследований.

- Общий анализ крови 14.05.99 г.

Эритроциты 4.0 х10 12 /л

Гемоглобин 114.7 г/л

Цветной показатель 0.9

Тромбоциты 245000

Лейкоциты 8,7 х10 9 /л

Базофилы 1%

Эозинофилы 2 %

Нейтрофилы: Миэлоц. ---

Юные ---

Палочкоядерные 3 %

Сегментоядерные 53 %

АСТРАХАНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

СХЕМА

НАПИСАНИЯ ИСТОРИИ

БОЛЕЗНИ ПО ГИНЕКОЛОГИИ
Методические указания для студентов

5 курса лечебного факультета

Астрахань - 2015
I. ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ
1. Фамилия, имя, отчество.
2. Возраст.
3. Место работы, профессия.
4. Место жительства.
5. Дата и время поступления в стационар, как поступила (по направлению вра-ча женской консультации, сама обратилась или доставлена машиной «Скорой помощи»).
6. Клинический диагноз:
основной
сопутствующий
осложнения
операция

II. ЖАЛОБЫ НА МОМЕНТ КУРАЦИИ:

патологическая секреция из влагали-ща (бели); боли в нижней части живота с иррадиацией в область крестца, промежность, прямую кишку, паховую область или без иррадиации; боли в области преддверия влага-лища или в его глубине; бесплодие первичное или вторичное; нарушение менструальной функции; кровотечения; чувство опущения или выпадения внутренних половых органов; различные расстройства половой жизни; нарушение мочеиспускания и дефекации; про-щупывание самой больной опухоли в области наружных половых органов, во влагалище или в брюшной полости; прочие жалобы.

III. ИСТОРИЯ РАЗВИТИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ:
начало заболевания,
причины и условия, способствующие его развитию,
первые проявления и их характеристика,
проводимое ранее лечение,
при хронических заболеваниях - причины обострений, частота их и характер лечения,
изменения общего состояния (похудение, отеки, лихорадка и др.).

IV. АНАМНЕЗ ЖИЗНИ:
перенесенные заболевания
перенесенные операции (течение послеоперационного периода, осложнения)
гемотрансфузии (показания, осложнения)
наличие наследственных заболеваний
аллергологический анамнез
вредные привычки (алкоголь, курение, наркотики)
жилищно-бытовые условия
условия труда и проф. вредности
санитарно-эпидемиологический и экологический анамнез.

V. АКТИВНЫЙ РАССПРОС О СОСТОЯНИИ ОСНОВНЫХ СИСТЕМ:
дыхательной,
сердечно-сосудистой,
пищеварительной,
мочевыводящей,
нервной.

VI. АКУШЕРСКО-ГИНЕКОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ:
Менструальная функция: возраст появления первой менструации, через какой промежуток времени установились регулярные менструации, характер менструаций - ча-стота, продолжительность, количество теряемой крови (обильные, умеренные, скудные), безболезненные или болезненные (перед менструацией, в первые дни, в конце менструа-ций), характер болей (схваткообразные, ноющие, постоянные и др.), изменения характера менструаций после начала половой жизни, родов, абортов. Дата последней нормальной менструации.
Секреторная функция: когда появились выделения из влагалища, количество (обильные, умеренные, скудные), постоянные или периодические (связана ли периодич-ность с менструациями), характер выделений – цвет (белые, желтые, кровянистые, и др.), запах (без запаха, с резким запахом), раздражают ли окружающие ткани, консистенция (жидкие, густые, творожистые).
Половая функция: в каком возрасте началась половая жизнь, живет регулярной половой жизнью, имеет случайные половые связи, какой брак по счету, наличие болей и кровянистых выделений при половых сношениях, применяемые методы контрации. Со-стояние здоровья мужа.
Детородная функция: через какое время наступила беременность после начала половой жизни. Сколько было беременностей (перечислить в хронологическом порядке), как каждая из них протекала, чем заканчивалась. В отношении родов - нормальные или патологические, были ли акушерские операции, течение послеродового периода, вес ре-бенка при рождении, жив ли и как развивается. В отношении абортов - самопроизвольные или искусственные, при каком сроке, было ли выскабливание стенок полости матки, осложнения при производстве аборта, течение послеабортного периода.
Перенесенные гинекологические заболевания: перечислить все гинекологиче-ские заболевания, которые пациентка перенесла до настоящего времени, где лечилась (в стационаре или амбулаторно), какое лечение получала и его результат; были ли какие-либо гинекологические операции.

VII. ОБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ.
1. Общий осмотр
состояние сознания
положение пациентки (активное, пассивное, вынужденное)
телосложение (конституция, рост, вес)
изменение лица (одутловатость, гиперемия, клоазмы беременности, акромега-лия и др.)
вид языка
кожа и видимые слизистые (цвет, рубцы беременных, гнойничковые заболева-ния и др.)
подкожно-жировая клетчатка
состояние щитовидной железы
состояние периферических лимфатических узлов
варикозное расширение вен
отеки
2. Исследование молочных желез: форма, консистенция, болезненность желез, выраженный или втянутый сосок, характер секрета (молозиво, молоко, сукровичная жид-кость).
3. Физические методы исследования экстрагенитальных систем
Дыхательная система (перкуссия, аускультация, число дыханий в 1 мин.)
Система кровообращения (границы сердца, характеристика пульса, АД, тоны сердца - ясные, глухие, приглушенные, шумы, ритм)
Система пищеварения (язык: влажный, сухой, чистый, обложен; живот: форма, вздут, не вздут, напряжен, участвует ли в акте дыхания, выслушивается ли перистальтика и какая, при пальпации болезненный или безболезненный, есть ли симптомы раздраже-ния брюшины, мягкий или имеется мышечная «защита»; размеры печени, пальпация (болезненная или безболезненная); селезенка (пальпируется или не пальпируется); стул: нормальный, запор, диарея)
Система мочеотделения (симптом Пастернацкого с обеих сторон, дизурия)
Нервная систем аи органы чувств (сон, зрение, слух, обоняние, ориентация в пространстве и времени, патологические рефлексы, в том числе со стороны 12 пар череп-но-мозговых нервов)

4. Гинекологический статус
Осмотр: тип оволосения, состояние больших и малых половых губ, клитора, пара-утретральных ходов, бортолиниевых желез, промежности, ануса.
Осмотр с помощью зеркал: состояние влагалища (складчатость, цвет слизистой) и влагалищной части шейки матки, наружного зева, характер выделений из канала, отделя-емое влагалища.
Мануальное исследование: вход во влагалище, мышцы тазового дна, стенки влага-лища, своды, глубина, подвижность слизистой, консистенция шейки матки, ее форма, наружный зев (закрыт, пропускает кончик пальца, палец).
Бимануальное исследование: матка, ее положение, размеры, форма, консистенция, подвижность, болезненность, изменения со стороны придатков, их величина и форма, бо-лезненность, состояние параметральной клетчатки. Характер выделений после исследова-ния.
По показаниям: ректальное, ректовагинально-брюшностеночное исследование.

VIII. ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ.

IХ. ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ОБСЛЕДОВАНИЯ И ЛАБОРАТОРНЫЕ ДАННЫЕ С ИХ ОЦЕНКОЙ.

X. КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ
Основной
Сопутствующий
Осложнения

XI. ОБОСНОВАНИЕ ДИАГНОЗА И ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА вообще по данному заболеванию и по заболеванию у курируемой больной.

XII. ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ. (излагаются этиология и патогенез вообще и в отношении курируемой больной).

XIII. ЛЕЧЕНИЕ И ПРОФИЛАКТИКА (излагаются лечение и профилактика дан-ного заболевания, указывается наиболее рациональная терапия курируемой больной). Ес-ли планируется операция, то показания к операции, обоснование объема операции, назва-ние операции и подготовка к ней. Вид обезболивания. Описание операции. Описание удаленного макропрепарата. Заключение патгистолога. Послеоперационный диагноз.
XIV. ДНЕВНИК. Пишется в течении 3-х дней, главное - отразить динамику жалоб, объективных данных, коррекцию лечения.
ХV. ПРОГНОЗ. Изложить прогноз в отношении:
жизни,
трудоспособности,
менструальной функции,
детородной функции,
сексуальной функции.
ХVI. ЭПИКРИЗ (пишется в виде краткого резюме): Ф.И.О., даты госпитализации, заключительный клинический диагноз, проведенное в отделении лечение, динамика кли-ники, лабораторных показателей на фоне проведенного лечения, конкретные рекоменда-ции для курируемого больного по выписке.