Критерии психосексуального развития. Преждевременное психосексуальное развитие

Нарушение полового самосознания. Нарушение полоролевого поведения. Нарушение психосексуальной ориентации.

Психосексуальное развитие - один из аспектов индивидуального психического развития. Он охватывает первые четыре возрастных периода становления и динамики сексуальности. Его окончание знаменует вступление в период зрелой сексуальности. При этом формируются половое самосознание, полоролевое поведение и психосексуальные ориентации, в соответствии со становлением которых выделяют три этапа психосексуального развития.

Формирование полового самосознания , осознание принадлежности к полу (1 год - 5 лет) происходит под влиянием микросоциальной среды, но в значительной степени - путем детерминированной половой дифференцировки мозга в пренатальный период.

Формирование стереотипа полоролевого периода . На этом этапе (5-12 лет) происходит выбор половой роли, наиболее соответствующей психофизиологическим особенностям ребенка и идеалам маскулинности (или фемининности) микросоциальной среды. В этот период формируется характер.

Формирование психосексуальных ориентации . На этом этапе (12-26 лет) начинается и достигает максимума функционирование эндокринной системы, в частности половых желез. На основе индивидуальных особенностей темперамента и характера формируется личность.

К девиациям психосексуального развития относят:

Нарушения полового самосознания (аутоидентификации), проявляющиеся различными вариантами транссексуализма (состояние несоответствия между анатомическим полом индивида и его гендерной идентичностью (психическим полом).

Нарушения стереотипа полоролевого поведения . К ним относятся:

а) трансформация полоролевого поведения - формирование полоролевого поведения, свойственного другому полу, при правильном половом самосознании; б) гиперролевое поведение, характеризующееся чрезмерной акцентуацией некоторых особенностей половой роли.

Искажения направленности полового влечения и форм его реализации, то есть "половые извращения", "сексуальные перверсии- искажением в развитии либидо и регрессией к инфантильной сексуальности ", "парафилии - общее название различных форм сексуального извращения. Например, копрофилия, некрофилия, зоофилия и мн.др ".

Нарушения психосексуальных ориентации по объекту, возрасту и полу объекта.

по объекту (замещающие нормальный объект) относятся нарциссизм ;

эксгибиционизм (удовлетворение достигается путём демонстрации половых органов незнакомым лицам);

скопофилия (стремление к получению удовольствия путем разглядывания);

фетишизм , зоофилия , некрофилия ;

к нарушениям психосексуальных ориентации по возрасту объекта - педофилия , эфебофилия , геронтофилия ;

по полу объекта - гомосексуализм .

Фоном, способствующим становлению нарушения психосексуальных ориентации и определяющим их выраженность, а в ряде случаев и клиническую картину, служат различные варианты психосексуального дизонтогенеза, которые заключаются в нарушении сроков и темпов становления сексуальности и в искажениях полоролевого поведения.

В зависимости от фона выделяют следующие группы перверсий (отклонением в отношении сексуальной цели и объекта) .

I. Транзиторные , заместительные парафилии наблюдаются при невозможности адекватно реализовать половое влечение (период юношеской гиперсексуальности, длительная изоляция в однополых коллективах, сексуальные расстройства и т. д.). Обычно они сочетаются с нормальным психосексуальным развитием и при первой же возможности половая жизнь нормализуется. Длительно существующие заместительные перверсии могут перерастать в истинные.

II. Перверсии, формирующиеся на фоне задержки психосексуального развития. Свойственные ранним этапам развития сексуальные проявления существуют более длительное время, усложняются, обрастают новыми элементами, а на этапе формирования психосексуальных ориентации (в период гормональной перестройки) стойко фиксируются, становятся патологическими и замещают нормальное половое влечение.

В связи с особенностями детского возраста сексуальные проявления ранних этапов могут оставлять наиболее яркие впечатления, особенно при подкреплении сильными эмоциями (страх, стыд и т. д.). На этапе формирования полового влечения, когда его реализация невозможна вследствие некоммуникативности, отсутствия адекватных объектов (однополые изолированные коллективы, чрезмерно строгая регламентация половой жизни и т. д.) или в связи с сексуальными расстройствами, эти воспоминания все чаще и чаще всплывают в фантазиях и мечтах и в конечном итоге "сплавляются" с либидо и перерастают в перверсные тенденции.

III. Перверсии, формирующиеся на фоне преждевременного психосексуального развития . В этих случаях психосексуальные ориентации формируются в более ранние возрастные периоды (парапубертатный и препубертатный), вследствие чего искажаются сексуальные проявления, свойственные возрасту.

Это группа расстройств, которая включает в себя несколько видов, различных по этиопатогенезу и клиническим проявлениям нарушений сексуального поведения. К ним относятся:

Нарушение темпов и сроков психосексуального развития (задержки психосексуального развития, преждевременное психосексуальное развитие).

Девиации психосексуального развития.

Нарушение темпов и сроков психосексуального развития.

Преждевременное психосексуальное развитие. Половое влечение значительно опережает другие проявления сексуальности и к 10-летнему возрасту может достигать уровня сексуальных фантазий. К этому же возрасту происходит формирование вторичных половых признаков. Такие дети проявляют ранний интерес к сексуальной жизни, нередко выискивают подростков, а иногда и взрослых, котрые охотно идут на интимный контакт. Одним из проявлений преждевременного психосексуального развития может быть ранняя допубертатная мастурбация.

Задержка психосексуального развития . Этот вид расстройств проявляется в отставании сроков формирования сексуальности от возраста ребенка. Причиной могут быть соматические расстройства: грубые эндокринные нарушения, психогенные факторы – при патохарактерологическом формировании личности и психопатиях (особенно тормозимого круга), социогенные, которые возникают вследствие влияния микросоциальной среды, неправильного полового воспитания родителями и педагогами. Такие лица позже начинают половую жизнь, а ее отсутствие переносят безболезненно.

Девиации психосексуального развития (сексуальные перверсии).

Их также называют половые извращения – они представляют собой патологическую направленность полового влечения и искажение форм его реализации.

Различают истинные перверсии, при которых половое влечение реализуется только извращенным способом, замещая нормальную половую жизнь. При ложных перверсиях удовлетворение сексуального влечения извращенным путем осуществляется из-за объективных препятствий для нормальной половой жизни (изоляция в однополых коллективах и т.д.). Кроме того существуют половые извращения, при которых нарушается или замещается объект полового влечения. К ним относятся: гомосексуализм, педофилия, геронтофилия, зоофилия, некрофилия, фетишизм, эксгибиционизм, а также садизм и мазохизм.

Гомосексуализм – сексуальное влечение направлено к лицам своего пола. У женщин это называется лесбиянство.

Педофилия - сексуальное влечение к детям.

Геронтофилия – сексуальное влечение к пожилым людям и старикам. Встречается редко.

Зоофилия – половое влечение к животным.Наблюдается чаще в период полового созревания у мужчин,которые находятся в тесном контакте с животными.

Некрофилия – сексуальное влечение к трупам. Встречается редко,в основном при тяжелой психической патологии.

Фетишизм – половое влечение к определенным предметам или частям тела (одежда, бельё, ноги и т.д.).

Эксгибиционизм – влечение к обнажению гениталий. Встречается, в основном, у мужчин.

Садизм – получение сексуального удовлетворения путем нанесения истязаний половому партнеру.

Мазохизм – получение сексуального удовлетворения при получении истязаний от сексуального партнера.

Этиология и патогенез . В этиологии и патогенезе сексуальных расстройств определенное место занимают нейроэндокринные расстройства, конституционально-генетические, психогенные факторы и условия внешней среды.

Лечение. К лечебно-коррекционным мероприятиям психосексуальных расстройств можно отнести различные виды психотерапии с проведением разъяснительных бесед, оздоровления окружающей среды, а в некоторых случаях медикаментозное лечение.

Экспертиза. Больные трудоспособны, могут быть призваны на службу в армию, судебно-психиатрической экспертизой признаются вменяемыми и дееспособными.

РАННИЙ ДЕТСКИЙ АУТИЗМ. ЭТИОЛОГИЯ И ЭПИДЕМИОЛОГИЯ. КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ. ДИАГНОСТИКА. ЛЕЧЕНИЕ. ПРОФИЛАКТИКА. ВОПРОСЫ ЭКСПЕРТИЗЫ И РЕАБИЛИТАЦИИ

Актуальность темы В связи с тем, что нередко больные с ранним детским аутизмом диагностируются как больные шизофренией или олигофренией, знание диагностических критериев этой формы патологии необходимы врачам любой специальности

Теоретические вопросы:

1. Определение понятия ранний детский и атипичный аутизм.

2. Клинические проявления.

3. Диагностика.

4. Лечение. Принципы коррекции и реабилитации.

Аутизм - погружение в мир личных переживаний с ослаблением или потерей контакта с действительностью, утратой интереса к реальности, отсутствием стремления к общению с окружающими людьми, бедностью эмоциональных проявлений.

Ранний детский аутизм или синдром Каннера – это аномалия психического развития, состоящая главным образом в субъективной изолированности ребенка от внешнего мира.

В настоящее время наиболее значимыми в клинической картине синдрома Каннера считаются следующие признаки:

1. Аутизм как предельное («экстремальное») одиночество ребенка, формирующее нарушение его социального развития вне связи с уровнем интеллектуального развития;

2. Стремление к постоянству, проявляемое как стереотипные занятия, сверхпристрастие к различным объектам, сопротивление изменениям в окружающем;

3. Особая характерная задержка и нарушение развития речи, также вне связи с уровнем интеллектуального развития ребенка;

4. Раннее проявление (до 2,5 лет) патологии психического развития (причем эта патология в большей степени связывается с особым нарушением психического развития, чем его регрессом).

Исторический экскурс . Проблемой раннего детского аутизма в мире начали заниматься сравнительно недавно. В литературе начала XX века можно встретить отдельные описания аутистического поведения у детей. К середине ХХ века количество публикаций посвященных раннему детскому аутизму стало лавинообразно увеличиваться.

Термин аутизм (от греч. autos – сам) ввел в 1912 году Блейлер для обозначения особого вида мышления, которое регулируется эмоциональными потребностями человека и не зависит от реальной действительности.

Под названием «синдром раннего детского аутизма» (early infantile autism) впервые описан Л. Каннером в 1943году. Независимо от Каннера синдром был описан в 1944 году Г. Аспергером и в 1947 году С.С.Мнухиным.

Обсуждалось много вариантов набора типичных диагностических признаков расстройства. Еще в 9-й версии Международной классификации психических болезней (МКБ-9) оно рассматривалось как один из психозов детского возраста, в МКБ-10 оно введено как один из синдромов группы т.н. общих расстройств развития личности.

Эпидемиология . Установлено, что детский аутизм встречается примерно в 2-4 случаях на 10 тысяч детей, причем он чаще бывает у мальчиков, чем у девочек в пропорции 3-4:1, хотя случаи заболевания у девочек отличаются большей тяжестью и более выраженными признаками наследственной отягощенности.. Несмотря на тяжесть нарушений психического развития, в 1\3-1\4 случаев с возрастом проявляется тенденция к разной степени спонтанному сглаживанию патологических черт.

Этиология . Причины детского аутизма до конца не известны.

Существует ряд клинически и экспериментально подтвержденных гипотез об этиопатогенезе расстройства.

1. Слабость инстинктов и аффективной сферы

2. Информационная блокада, связанная с расстройствами воспри­ятия

3. Нарушение переработки слуховых впечатлений, ведущее к бло­каде контактов;

4. Нарушение активирующего влияния ретикулярной формации ствола мозга

5. Нарушение функционирования лобно-лимбического комплек­са, ведущее к расстройству мотивации и планирования поведения

6. Искажения обмена серотонина и функционирования еротонин-эргических систем мозга

7. Нарушения парного функционирования полушарий головного мозга.

В настоящее время большинство исследователей полагают, что ранний детский аутизм является следствием особой патологии, в основе которой лежит недостаточность центральной нервной системы. Эта недостаточность может быть вызвана широким кругом причин: врожденной аномальной конституцией, врожденными обменными нарушениями, органическим поражением ЦНС в результате патологии беременности и родов, рано начавшимся шизофреническим процессом.

В современной литературе указывается более 30 различных патогенных факторов, которые могут привести к формированию синдрома Каннера.

Есть данные, подтверждающие роль органической патологии мозга: достоверно более высокий, чем в популяции, уровень признаков патологии первой половины беременности, постнатальных неврологических инфекций, проявлений судорожного синдрома, разнообразных неспецифических аномалий на ЭЭГ, КТ и ЯМР мозга. Множественные неврологические отклонения (хореиформные движения, миоклонические подергивания, нарушения сухожильных рефлексов и походки, клонус стопы) являются отражением органического неблагополучия мозга.

Нейроанатомическими коррелятами являются клеточные и структурные морфологические изменения в подкорковых зонах и мозжечке.

У большинства детей страдающих аутизмом дексаметазоновый тест положителен в 80% случаев. Типичным является повышение уровня серотонина крови, снижение катехоламинов и их метаболитов в моче, повышение метаболитов допамина в ликворе. В ряде исследований обнаружены отсутствующие в норме аутоантитела к специфическим подгруппам нейротрансмиттерных рецепторов, свидетельствующие о нарушениях аутоиммунных систем.

Существует гипотеза когнитивного дефицита, исходящая из постулата, что аутизм является следствием недоразвития левополушарных нейронных структур, необходимых для переработки информации. Обнаружена сниженная или измененная способность больных к селективному направлению информации для ее последующей переработки и концентрации на ней.

Необходимо подчеркнуть, что как и при любой другой аномалии развития, общая картина тяжелого психического дефекта не может быть прямым следствием только негативных биологических факторов. Исходя из этой позиции основные проявления раннего детского аутизма могут быть расценены как вторичные, возникающие в процессе психического дизонтогенеза.

Механизм формирования вторичных нарушений очевиден при рассмотрении клинической картины детского аутизма сквозь призму аномального психического развития. Аутичный ребенок оценивает как опасные большинство ситуаций взаимодействия с окружающим. Аутизм в этом плане может быть представлен как компенсаторный механизм, направленный на защиту от травмирующей внешней среды. Аутистические установки являются наиболее значительными в иерархии причин, формирующих само аномальное развитие такого ребенка.

При этом наиболее страдает развитие тех сторон психики, которые формируются в активных социальных контактах. Как правило, нарушается развитие психомоторных навыков. Период с 1,5 до 3 лет, являющийся в норме временем овладения навыками опрятности, одевания, самостоятельной еды, игровых действий с предметами, для ребенка, страдающего аутизмом, часто оказывается кризисным, труднопреодолимым. При этом в отличие от других категорий детей, имеющих двигательные дефекты, у аутистов нет или почти нет самостоятельных попыток компенсации этих трудностей.

Согласно результатам генетических исследований, конкордантность по детскому аутизму у однояйцевых близнецов составляет 36%. У сиблингов больных морбидность детским аутиз­мом в 50 раз выше, чем в популяции, повышена также представленность нарушений развития, умственной отсталости, врожденных физических дефектов. Это позволяет предположить природу ауто­сомно-рецессивного наследования в ряде случаев заболевания.

Норвежский врач Карл Рейхелт выдвинул так называемую опиоидную теорию детского аутизма, которая лежит в основе использования элиминационной диеты при коррекции аутизма. Согласно данной теории у детей страдающих аутизмом в желудочно-кишечном тракте не происходит расщепление двух белков – глютена и казеина. Нерасщепленные остатки казеина и глютена представляют собой два пептида - казо – и глидил-морфин. Химическая структура этих пептидов очень близка к сильно действующим морфино-подобным веществам, оказывающим разрушающее действие на ЦНС. У детей страдающих аутизмом повышена проницаемость стенок кишечника и казо – и глидил-морфин проникают через кишечную стенку в кровоток и оказывают патологическое влияние на ЦНС.

Ранний детский аутизм носит полиэтиологический характер. Вероятнее всего сочетание генетической предрасположенности и перинатального осложнения.

Классификация: внастоящее время наиболле распространенной является классификация детского аутизма предложенная Российской академией медицинских наук (РАМН) в 1987 г.

І. Варианты раннего детского аутизма

1.1. Синдром раннего детского аутизма Каннера (классический вариант раннего детского аутизма)

1.2. Аутистическая психопатия Аспергера

1.3. Эндогенный, постприступный (вследствие приступов шизофрении аутизм)

1.4 Резидуально-органический вариант аутизма
1.5. Аутизм при хромосомных аберрациях

1.6. Аутизм при синдроме Ретта
1.7. Аутизм неясного генеза.

ІІ. Этиология раннего детского аутизма

2.1. Эндогенно-наследственная (конституциональная, процессуальная), шизоидная, шизофреническая

2.2. Экзогенно-органическая

2.3. В связи с хромосомным аберрациями

2.4. Психогенная

2.5. Неясная.

ІІІ. Патогенез раннего детского аутизма

3.1. Наследственно-конституциональный дизонтогенез

3.2. Наследственно-процессуальный дизонтогенез

3.3. Приобретенный-постнатальный дизонтогенез.

Клиническая картина Отличительной поведения аутичных детей является, то что они никогда не смотрят в глаза другому человеку (явления глазного аутизма).

Такие дети любым способом избегают общения с людьми. Со стороны создается впечатление, что они не понимают или совсем не слышат, что им говорят. Как правило, такие дети вообще не говорят, если у них возникает необходимость в общении с другими людьми дети аутисты словами практически не пользуются. Если они говорят, то их манера говорить весьма специфична - они не употребляют личных местоимений, аутичный ребенок говорит о себе во втором или в третьем лице. При этом речь фрагментирована, монотонна, изобилует неологизмами. Появляющиеся интонации могут не соответствовать значению высказывания, не усваивается значение местоимений. Качество произношения эхолалических фрагментов, содержание которых такими детьми не воспринимается, может быть выше, чем собственная спонтанная речь. Они обычно говорят больше, чем понимают. Их высказывания всегда ограничены конкретным контекстом ситуации и узкими рамками собственного интереса к предмету. Даже если появляется беглая речь, аутисты оказываются неспособными к истинному диалогу, поддержанию разговора о чем-то, их не интересующем. Они производят впечатление говорящих кому-то, но не с кем-то.

Для поведения детей с синдромом Каннера характерным является большой интерес к разнообразным механическим предметам и необыкновенная ловкость в обращении с ними. К обществу же аутисты, напротив, проявляют очевидное равнодушие, у них отсутствует потребность сопоставлять себя с другими людьми или со своим собственным «Я».

При этом может быть сверхизбирательность контакта: общение только с одним человеком (чаще всего с матерью), даже полная зависимость от него – так называемая «симбиотическая связь». Контакт с внешним миром, в этом случае, осуществляется только через этого человека (чаще мать), ребенок находится в постоянном страхе его потери.

Известно, что в младенческом возрасте патологии физического и психического развития переплетаются особенно тесно. Возможны трудности кормления таких детей: вялое сосание, ранний отказ от груди, избирательность в принятии прикорма. Функция пищеварения неустойчива, часто нарушается, отмечается склонность к запорам. Одних детей, мало реагирующих на окружающее, подозревают в слепоте и глухоте, другие же часами кричат в ответ на непривычный громкий звук, отвергают яркие игрушки.

Когда такие дети начинают ходить, то обычно не следуют за родителями по дому, не обнаруживают страха остаться одному или встречи с посторонним. В более старшем возрасте могут появиться элементы привязанности в отношениях с родными, но сверстников они избегают или не выражают интереса к общению с ними. В играх и общении с родными отсутствует подражание поведению окружающих.

Однако чрезмерная антипатия страдающих аутизмом детей к контактам с другими людьми смягчается радостью, которую они нередко испытывают, когда с ними обращаются как с совсем еще маленькими. В этом случае ребенок не будет уклоняться от ласковых прикосновений до тех пор, пока вы не начнете настаивать, чтобы он посмотрел на вас или поговорил с вами. Очень часто у таких детей наблюдается симбиотическая связь с родителями (чаще матерью).

Дети аутисты по сравнению со здоровыми сверстниками значительно реже жалуются. На конфликтную ситуацию они, как правило, реагируют криком, агрессивными действиями либо занимают пассивно-оборонительную позицию. Обращение за помощью к старшим чрезвычайно редки.

Дисфорические вспышки являются постоянной реакцией на малейшие изменения внешней обстановки и распорядка дня, на стимуляцию к освоению какой-то новой деятельности. Многие из таких детей страдают тяжелым нарушением процесса приема пищи. Иногда они вообще отказываются есть, однако чаще приходится сталкиваться с предпочтением определенного вида пищевых продуктов.

Для синдрома детского аутизма характерным явлется нарушение цикла сон-бодрствование. Таким детям очень трудно заснуть, период сна может быть сокращен до минимума, к тому же, отсутствует регулярность сна. Некоторые дети не могут засыпать в одиночку, с ними непременно должны находиться отец или мать. Некоторые дети не могут засыпать в собственной кровати, засыпают на каком-нибудь определенном стуле и только в сонном состоянии их можно перенести в кровать. Есть и такие дети которые засыпают лишь прикоснувшись к родителям

Также характерным для раннего детского аутизма является то, что многие обычные окружающие предметы, явления и некоторые люди вызывают у таких детей постоянное чувство страха. Признаки сильного страха часто бывают вызваны причинами, которые поверхностному наблюдателю кажутся необъяснимыми. Если все же попытаться понять происходящее, то окажется, что нередко чувство страха возникает в результате навязчивой идеи. Например, дети аутисты иногда бывают одержимы идеей, что все вещи должны располагаться строго упорядочено по отношению друг к другу, что все в комнате должно иметь свое определенное место и если вдруг они не находят такого порядка, начинают испытывать сильнейшее чувство страха, паники.

У аутичных детей встречаются и необычные пристрастия, фантазии, влечения, причем они полностью захватывают ребенка, его нельзя отвлечь, от этих действий. Диапазон таких действий очень широк. Одни дети раскачиваются, перебирают пальцами, теребят веревочку, рвут бумагу, бегают по кругу или от стены к стене. Другие проявляют необычные пристрастия к схемам движения транспорта, планом улиц, электропроводки и т.д. У некоторых имеются фантастические идеи перевоплощения в животное или сказочный персонаж. Часть детей стремиться к странным, неприятным на обычный взгляд действиям: залезают в подвалы на помойки, постоянно рисуют жестокие сцены насилия, проявляют агрессивность, в своих поступках, обнаруживают сексуальное влечение. Такие особые действия, пристрастия, фантазии играют важную роль в патологическом приспособлении детей аутистов к окружающему и к себе.

Стереотипии поведения проявляются как в простых моторных актах, так и в более сложных (например, настаивание на определенной структуре диеты, постоянное ношение с собой какой-то игрушки, запоминание прогнозов погоды, столиц разных государств, дней рождений окружающих и т.д.).

Искаженность развития у аутичных детей может проявляться в парадоксальном сочетании: опережающем возрастные нормы развитии мыслительных операций и на их основе односторонних способностей и интересов (математических, конструктивных и др.) и в то же время несостоятельности в практической жизни, в усвоении обыденных навыков, действий,а также трудностей в установлении взаимоотношений с окружающими.

У некоторых детей с аутизмом при тщательном тестировании можно получить результаты, которые в значительной степени выходят за рамки их возрастной нормы; но с некоторыми детьми тестирование проводить просто невозможно. Например, можно получить коэффициент интеллекта в диапазоне между 30 и 140.

Обращает на себя внимание однообразный и односторонний характер развития способностей и увлечений детей аутистов: они любят перечитывать одни и те же книги, коллекционировать однообразные предметы. По характеру и содержанию отношения этих увлечений к действительности их можно разделить на две группы:

1. Оторванные от действительности (сочинение бессмысленных стихов, «чтение» книг на непонятном языке)

2. Связанные с определенными сторонами действительности, направленные на продуктивную деятельность (интерес к математике, языкам, шахматам, музыке) – что может привести к дальнейшему развитию способностей.

Дети аутисты ни на одном возрастном этапе не играют со сверстниками в сюжетные игры, не принимают социальных ролей и не воспроизводят в играх ситуации, отражающие реальные жизненные отношения (профессиональные, семейные и др.). Интерес и склонность к воспроизведению такого рода взаимоотношений у них отсутствует.

Недостаточная социальная направленность, порождаемая аутизмом, у этих детей проявляется в отсутствии интереса не только к ролевым играм, но и к просмотру кинофильмов и телепередач, отражающих межличностные отношения.

При аутизме наиболее отчетливо проявляются явления асинхронии формирования функций и систем: развитие речи нередко обгоняет развитие моторики, абстрактное мышление опережает развитие наглядно-действенного и конкретно–образного. Ранее развитие формально–логического мышления усиливает способность к абстракции и способствует безграничным возможностям для умственных упражнений, не ограниченных рамками социально значимых оценок.

Характерным является отставание в физическом развитии: в возрасте 2-7 лет дети аутисты отстают от сверстников в росте. К школьному возрасту у них обычно задерживается латерализация верхних конечностей. Аномалии физического развития представлены также повышенной частотой инфекций верхних дыхательных путей и дисфункциями желудочно-кишечного тракта.

Также обращают на себя внимание особенности моторного развития. Примерно к полугоду родителей может начать тревожить моторная вялость. Назначенный массаж, лекарственные препараты, повышающие мышечный тонус, как правило, вскоре дают возможность ребенку догнать сверстников в моторном развитии (сесть и встать). При этом характерно, что ребенок, начиная ходить в нормальные сроки, быстро встав и научившись ходить по барьеру, стенке, долго, часто 3-4 месяца, не может оторваться от опоры и пойти самостоятельно. Это вызвано, видимо, тем, что он боится. Развитие навыка ходьбы тормозится при малейших неудачах. Начав ходить, ребенок еще долго сохраняет неуклюжесть, неловкость, угловатость движений, возникают трудности в овладении бегом, возможностью прыгать.

В целом же все эти особенности раннего развития не вызывают большой тревоги родителей и педиатра. Чаще всего они воспринимаются просто как индивидуальные особенности ребенка, тем более что он может радовать близких сообразительностью в играх, любовью к серьезной музыке, ранним вниманием к стихам, сказкам. Пассивные (спокойные) дети даже более удобны в быту: они редко что-либо просят, могут часами играть в манеже одни, не беспокоя мать, полностью подчиняются ей. Основные трудности бытового плана начинаются немного позже.

Когда ребенок начинает ходить, меняется его характер: из спокойного он становится возбужденным, расторможенным, не подчиняется взрослым, с трудом и большой задержкой усваивает навыки самообслуживания, он плохо сосредоточивается на происходящем вокруг, его трудно организовать, научить чему-то.

Проявление раннего детского аутизма меняются с возрастом. Клиническая картина формируется постепенно к 2,5-3 годам и остается наиболее выраженной до 5-6 лет, представляя собой сложное сочетание первичных расстройств, обусловленных болезнью и вторичных трудностей, возникающих в результате неправильного, патологического приспособления к ним и ребенка и взрослых. Характерным является постепенное улучшение с высокой степенью его нерегулярности, возможными эпизодами регресса на фоне ситуативного стресса, интеркуррентных заболеваний, пубертата, а также эпизодами быстрого развития, не объясняемыми внешними условиями.

Во взрослом возрасте у аутистов сохраняется клиническое присутствие резидуальной органической дисфункции мозга, чаще в виде обсессивной симптоматики и социальной дезадаптации. Примерно две трети больных во взрослом возрасте не в состоянии вести самостоятельное существование. В легких случаях достигается примитивное профессиональное приспособление.

Необходимо особо подчеркнуть, 10% аутичных детей (в сравнении с 1% их здоровых сверстников) обладают выдающимися способностями. В мировой науке немало тому примеров.

Энштейн в детстве держался обособлено, не играл со сверстниками, до 7 лет навязчиво повторял одни и теже предложения. Он на всю жизнь сохранил благоговейное удивление, испытанное в 5-летнем возрасте от компаса и в 12-летнем – от геометрии. Он не мог вписаться в каноны обучения и карьеры. Ненавидел зубрежку и в 15 лет бросил школу. Университет закончил, но вызывал такую враждебность профессоров, что научную работу в нем продолжить не мог. На протяжении всей жизни не умел организовать свой быт и добывать средства к существованию общепринятым путем.

Ньютон был полностью поглощен работой, вплоть до забывчивости о еде. Он испытывал затруднения в бытовом общении, мог читать лекции перед пустой аудиторией, с трудом говорил, охотнее излагал мысли письменно.

Диагностические критерии: Согласно международной классификации болезней (МКБ-10), выделяются следующие диагностические критерии аутизма:

1. Качественные нарушения взаимодействия, проявляющиеся минимум в одной из следующих областей:

А. неспособность адекватно использовать для регулирования социального взаимодействия контакт взора, мимическое выражение, жестикуляцию;
Б. неспособность к установлению взаимосвязей со сверстниками;

В. отсутствие социо - эмоциональной зависимости, что проявляется нарушенной реакцией на других людей, отсутствие модуляции поведения в соответствии с социальной ситуацией;

Г. отсутствие общих интересов или достижений с другими людьми.

2. Качественные аномалии в общении, проявляющиеся минимум в одной из следующих областей:

А. задержка или полное отсутствие спонтанной речи, без попыток компенсировать этот недостаток жестикуляцией и мимикой (часто предшествует отсутствие коммуникативного гуления);

Б. относительная неспособность начинать или поддерживать беседу (при любом уровне речевого развития);

В. повторяющаяся и стереотипная речь;

Г. отсутствие разнообразных спонтанных ролевых игр или (в более младшем возрасте) подражательных игр.

3. Ограниченные, повторяющиеся и стереотипные поведение, интересы и активность, что проявляется минимум в одной из следующих областей:
А. поглощенность стереотипными и ограниченными интересами;

Б. внешне навязчивая привязанность к специфическим, нефункциональным поступкам или ритуалам;

В. стереотипные и повторяющиеся моторные движения;

Г. повышенное внимание к частям предметов или нефункциональным элементам игрушек (к их запаху, осязанию поверхности, издаваемому ими шуму или вибрации).

1. невозможность устанавливать полноценные отношения с людь­ми с начала жизни;

2. крайняя отгороженность от внешнего мира с игнорированием средовых раздражителей до тех пор, пока они не становятся болез­ненными;

3. недостаточность коммуникативного использования речи;

4. отсутствие или недостаточность зрительного контакта;

5. страх изменений в окружающей обстановке («феномен тожде­ства» по Kanner);

6. непосредственные и отставленные эхолалии («грамофонная попугайная речь» по Kanner);

7. задержка развития «Я»;

8. стереотипные игры с неигровыми предметами;

9. клиническое проявление симптоматики не позднее 2-3 лет.

Дифференциальный диагноз . Детский аутизм необходимо дифференцировать со следующими заболеваниями:

Расстройства развития рецептивной речи: для данной патологии обычно отсутствуют свойственные детскому аутизму перцептивные нарушения - повышенная или сниженная чувствительность, эти больные в большей степени проявляют интерес к окружающим, способность к символическим играм и невербальным формам контакта. Для них менее характерны речевые стереотипии и более характерны нарушения артикуляции.

Нарушения слуха: такие дети имеют тяготение к родным, любят, когда их берут на руки. Аутистичные дети ред­ко лепечут, в то время как у глухих детей отмечается относительно нормальное лепетание до 1 года. Аудиограмма и вызванные потен­циалы указывают на значительную потерю слуха у глухих детей.

Умственная отсталость: интеллектуальное снижение носит более тотальный и качественно иной характер. Эти больные в большей степени используют значение слов, кроме того, они, в особенности при синдроме Дауна, обнаруживают известную способность к установлению эмоциональных отношений с окружающими.

Детская шизофрения: для данного заболевания характерно более позднее начало. Больные аутизмом имеют более разбросанный профиль IQ и достоверно более низкие показатели субтеста понятливости по сравнению с больными шизофренией. Больные детским аутизмом, как правило, не проявляют расстройств мышления с бредом и галлюцинациями.

Синдром Ретта: при данной патологии аутистические расстройства возникают в возрасте 8 – 18 месяцев после предшествующего периода нормального развития, в 1 (аутистической) стадии болезни. К особенностям клинической картины этой ствдии относятся меньшая выраженность отрешения, сохранность глазной реакции и эмоционального взаимодействия с матерью. Во 2 стадии (быстрого распада приобретенных навыков) аутистические расстройства нивелируются. Присоединяются моторные нарушения в форме «моющих» движений кистями рук, в динамике прослеживаются необычные для детского аутизма прогрессирующие неврологические нарушения (диспраксия, атаксия, расстройства глотания и т.д.).

Синдром Туретта: больные имеют более сохранные речевые навыки и сознание болезненного характера своих поведенческих нарушений, они обнаруживают беспокойство в связи с невозможностью контролировать их. В случаях длительной психосоциальной депривации дифференциальную диагностику облегчает быстрое улучшение коммуникативного поведения при обеспечении соответствующей стимуляции.

Болезнь Геллера (дезинтегративный (регрессивный) психоз, липоидоз или лейкодистрофия): обычно начинается в возрасте от 3 до 5 лет. Заболе­вание начинается после периода нормального развития и прогрессирует в течение нескольких месяцев с развитием нарушений интеллекта, всех сфер поведения со стереотипиями и манерностью.

Лечение . Основными акцентами лечебной программы являются стимуляция речевого и социального развития ребенка и контроль над дезадаптивным поведением. Работа по модификации поведения и воспитании в структурированном окружении проводится в тесном контакте с семьей больного. Программа поведенческой терапии должна быть индивидуализированной, поскольку приемы, эффективные в одном случае, могут не сработать в другом. Важно обеспечить преемственность наблюдения, чтобы убедиться, что приобретенные в клинических условиях навыки продолжают использоваться больным и в семье. Поэтому пребывание в стационаре не должно быть излишне продолжительным.

Коррекционная работа должна быть главным образом направлена на развитие эмоционального контакта и взаимодействие ребенка со взрослым и с окружающей средой, формирование адаптивных механизмов поведения, что, в свою очередь повышает общую социальную адаптацию аутичного ребенка.

Наиболее оптимальной для коррекционной работы с детьми аутистами является поведенческая терапия, направленная на формирование независимости и самостоятельности ребенка в его повседневном поведении. Можно выделить два направления в рамках поведенческой терапии: Оперантное обучение и Обучение по программе ТЕАССН.

Оперантное обучение направлено на тренинг социально-бытового поведения через отработку отдельных операций с их последующим объединением. (I.Lovaas, 1981). На первом этапе обучения особое внимание уделяется формированию способности ребенка сосредотачиваться на задании и следовать инструкции взрослого. Благодаря гибкой системе подкреплений удается закрепить желаемое поведение. Однако сохраняются трудности переноса сформированных навыков на внеучебную обстановку и зависимость от взрослого, осуществляющего подкрепление соответствующего поведения.

Обучение по программе ТЕАССН (Treatment and Education of Autistic and related Communication handicapped Children) (Лечение и обучение детей, страдающих аутизмом и нарушениями общения) направлено на облегчение социально-бытовой адаптации аутичного человека с помощью зрительной организации внешней среды.

Первыми шагами в процессе обучения служат установление контакта с ребенком, исследования его возможностей, особенностей и интересов и работа по общей организации его поведения. При формировании установки у ребенка на выполнение требований взрослого и заинтересованности ребенка в этом выполнении, вначале часто приходится использовать простейшие естественные потребности ребенка; так, например, если он хочет пить, можно попросить его сначала сесть на стул.

Наблюдения поведенческих терапевтов показывают, что лучше всего закрепляется поведение, которое награждается не каждый раз, а время от времени.

Как отмечалось ранее, трудности в адаптации аутичного ребенка в быту семьи, его отказ что-то сделать часто связаны со страхами. Ребенок может бояться мыться, если вода однажды попала ему в глаза, идти гулять, потому что боится чужих людей. В данной ситуации по мнению российских авторов предпочтителен метод «скрытой психодрамы» (В.Лебединский, О.Никольская, 1990). Пугающий объект при этом, представляется смешным или совершенно необходимым для достижения важной для ребенка цели в игровой ситуации. Проблема может постепенно разрешиться, если близкие понимают, что стоит за отказом ребенка, терпеливо ободряют его, дают возможность освоиться в пугающей ситуации, почувствовать себя ее хозяином. Например, если ребенок боится мыться, можно дать ему поэкспериментировать с краном, вместе помыть голову кукле.

Стереотипность, свойственная аутистам, можно хорошо использовать для формирования бытовых стереотипов. При обучении навыкам речь должна быть четкой и краткой, следует продумать фразы, сопровождающие действия, которые будут повторяться раз за разом. Необходимо сначала подключать ребенка к самым легким операциям, подчеркивая, как у него хорошо и ловко все получается, какой он сильный, как быстро одевается, аккуратно ест и т.п.

Задержки (ретардации) психосексуального развития являются наиболее частыми клиническими вариантами нарушений психосексуального развития. Они заключаются в отставании сроков становления сексуальности от возраста ребенка. По этиологии и патогенезу можно выделить три варианта ретардации.

Соматогенные задержки - наиболее глубокие и трудно корригируемые нарушения, имеющие биологическую основу. Грубые нарушения эндокринной системы, как правило, приводят к асексуальности, т. е. полному выпадению сексуальных компонентов в психическом развитии личности. Однако и при такой тяжелой форме патологии, как врожденный агонадизм, даже у мужчин (как казуистика) встречаются случаи сексуальной адаптации, но только при сочетании благоприятного протекания первых двух этапов становления сексуальности и врожденного снижения порогов возбудимости нервных структур, обеспечивающих эякуляцию и оргазм. В этих случаях в адекватной обстановке может произойти оргазм и тогда на III этапе окажутся закрепленными сексуальные проявления. В подобных случаях у мужчин нет эякуляции, но оргазм при адекватной стимуляции все же наступает (как и у женщин).

Психогенные задержки обусловлены нарушениями в становлении психики и могут наблюдаться при общем отставании психического развития или быть изолированными при своевременном созревании остальных ее компонентов. В подобных случаях соматическое, в том числе и половое, созревание проходит правильно и соответствует возрастным нормам. Среди обращавшихся за сексологической помощью психогенные задержки психосексуального развития наиболее часто обусловлены психопатией и патохарактерологическим развитием личности (в первую очередь астеническая и истерическая формы). Тормозящее влияние психопатии начинает сказываться уже на этапе формирования полоролевого поведения и максимально проявляется на самом ответственном этапе - при становлении психосексуальных ориентаций.

Свойственные астенической, психастенической и шизоидной психопатиям робость, застенчивость, обидчивость, впечатлительность, слабость побуждений ведут к нарушениям коммуникации у этих пациентов, а эмоциональная лабильность, яркое фантазирование, слабость волевых задержек в сочетании с трудностями общения "помогают" формированию и закреплению заместительных и суррогатных форм сексуальной активности. По-иному протекает психосексуальное развитие при истероидных психопатиях: выраженная эмоциональная лабильность, яркое фантазирование, высокий уровень притязаний обусловливают формирование оторванных от реальности тенденций в первой фазе (выработка установки) всех этапов становления сексуальности. Попытки реализовать эти тенденции на второй фазе обусловливают конфликты - как внутренние, так и с объектами влечения. Метания от объекта к объекту, "непризнанность" нарушают контакты с членами группы, ведут к отгороженности и поискам признания в других группах и коллективах.

Если при психопатиях трудности коммуникации чаще выражены умеренно, то при рано начавшемся эндогенном процессе или постпроцессуальном развитии контакты нарушаются более грубо, вплоть до полной потери. Соответственно раньше и глубже деформируется становление сексуальности: могут выпадать не только фазы, но и целые стадии, этапы.

Социогенные ретардации психосексуального развития в большинстве случаев наблюдаются при гармоническом психофизическом развитии и бывают вызваны неправильным половым воспитанием педагогами и родителями, считающими все связанное с полом чем-то порочным и грязным и из лучших побуждений прививающими эти установки детям. Постоянный контроль за детьми, отбор для них "подходящих" товарищей и друзей и даже полная изоляция от сверстников, негативизм к любым проявлениям сексуальности ребенка и неадекватные воспитательные меры искажают этапы психосексуального развития и деформируют личность.

Задержки являются одним из вариантов асинхроний психосексуального развития - несвоевременного становления сексуальности и в то же время разновидностью психического дизонтогенеза. Описанные выше ретардации представляют собой простые асинхронии, которые редко наблюдаются изолированно. Чаще встречаются сочетанные асинхронии, когда задержка сексуальности вызвана действием двух - трех факторов. Например, выраженная задержка психосексуального развития у шизоидного психопата, воспитывавшегося в условиях гиперопеки, может сочетаться с умеренной соматической ретардацией пубертатного периода. Сложным асинхрониям свойственно совмещение ускоренного соматического, полового созревания с задержкой психосексуального развития или, наоборот, преждевременного становления сексуальности с соматической ретардацией пубертатного периода. Асинхронии отражают дисгармоничность полового созревания.

Клиническая картина . На первых двух этапах психосексуального развития ретардации не привлекают внимания. Любопытство, связанное с полом, и полоролевые игры либо меньше выражены, либо отсутствуют. Это сочетается с правильным становлением полового самосознания и формированием половой роли ребенка во всех остальных сферах общения. При таком варианте отсутствуют обе фазы I и II этапов психосексуального развития. Более мягкой бывает задержка при сохранности первой фазы, выработке установки. Однако и в том, и в другом случае выпадает важнейшая фаза - практическое обучение общению между полами. Задержки психосексуального развития на первых двух этапах не осознаются пациентами, а родителями и педагогами воспринимаются как показатели благополучного воспитания. Они становятся более заметными в пубертатном периоде.

В некоторых случаях полоролевые игры "в семью", "дочки- матери", свойственные детям 5-7 лет, вследствие нарушений коммуникации в этом возрасте переносятся на школьные годы. При смене коллектива (например, летом на даче) ребенок открывает для себя новую игру и увлеченно включается в нее с младшими детьми. "Недоигравшие" в свое время дети продолжают в одиночку или группами играть в куклы не только в младших классах, но в отдельных случаях и в старших. Однако игры эти качественно отличаются от "своевременных" игр дошкольного возраста, так как осведомленность к этому возрасту выше и гормональный уровень уже иной. Участвуют в таких играх обычно только девочки. Эти игры могут быть полезными, так как заполняют "брешь" в становлении сексуальности, формируют ролевые установки. Однако совпадение игр с гормональной активностью может зафиксировать их как суррогатную форму реализации либидо и привести к гомосексуальной направленности полового влечения.

Значительный процент ретардации становления сексуальности приходится на этап формирования психосексуальных ориентаций. В этих случаях половое влечение задерживается на платонической или эротической стадии. Его реализация соответствует той стадии, на которой произошла задержка, а фантазии и мечты - следующей стадии. Задержки преимущественно на эротической стадии становятся одним из наиболее важных звеньев патогенеза нарушений психосексуальных ориентаций. Влияние микросоциальной среды, в том числе и неправильное половое воспитание, приводят не только к социогенным ретардациям психосексуального развития, но и к нарушениям формирования психики ребенка и подростка в целом, к деформации личности.

Как правило, женщины больше, чем мужчины, страдают от "бдительности" воспитателей на всех этапах становления сексуальности. Нередко среди обращающихся по поводу отсутствия полового влечения и даже отвращения к половой жизни встречаются женщины, которые в свое время крайне испугались первой менструации, так как о ней они ничего не знали, но о дефлорации с кровью и "позором на всю жизнь" инициативные "воспитатели" их успели предупредить.

Сочетанные задержки психосексуального развития показательны при дебютантных формах сексуальных расстройств, задолго до которых обычно уже имеются нарушения платонической и эротической коммуникации (барьер общения) с представителями противоположного пола при отсутствии проблем общения с ними как с товарищами. Как правило, это результат нарушения и психосексуального развития (деформация или отсутствие фазы научения и закрепления установки эротической и даже платонической стадии формирования полового влечения). Если еще в школе трудности возникали при попытке заговорить с понравившейся девочкой (пациенты краснели, смущались, убегали или грубили), то, повзрослев, они подчас сталкиваются с "непреодолимыми" проблемами эротического и сексуального общения. Отсутствие практических навыков, которые они не смогли получить в процессе становления сексуальности, не позволяет правильно провести платоническое общение с партнершей, гармонично перевести его в эротический контакт и завершить близостью. В результате без истинного сексуального влечения, не умея ни программировать, ни корригировать в процессе общения с партнершей свое поведение, они идут на заведомо неудачную близость. Все их попытки "перескочить" через платоническое общение и эротический контакт с партнершей приводят к тому, что нелепое поведение настораживает и отпугивает одних и вполне "устраивает" только тех, кто не поскупится на комментарии сексуального срыва. В редких случаях с помощью благожелательной партнерши удается преодолеть трудности подготовительного периода, но половой акт обычно заканчивается неудачей, а нарушения коммуникаций усугубляются чувством сексуальной неполноценности.

Особенно наглядны сочетанные задержки при дебютантных формах анэякуляторных расстройств , которые представляют собой наиболее тяжелый вид половых нарушений у мужчин и заключаются в отсутствии семяизвержений, несмотря на значительную длительность половых актов. Нарушения психического развития и воспитание мальчиков в условиях гиперопеки приводят к расстройствам коммуникации со сверстниками, а в 37% случаев с этим сочетается соматогенная ретардация пубертатного периода. Отсутствие достаточной информированности о половой жизни, технике полового акта, непознанность (без мастурбаторной практики) оргастических ощущений приводят к казуистическим проявлениям. Например, один пациент считал, что он в течение месяца ежедневно проводил половой акт, хотя каждый раз совершал только интроитус (через месяц жена "открыла ему глаза"). Другой пациент с отсутствием семяизвержения при половых актах (в связи с этим 3 года лечился гормональными препаратами!) после введения полового члена во влагалище, не совершая фрикционных движений, ждал эякуляции. Первое время благодаря сопутствующему синдрому ПЦД семяизвержение происходило у него при каждом таком "половом акте". Затем оно стало наступать реже, пока не прекратилось вовсе.

Платоническое влечение у этой группы больных возникает не раньше 14-15 лет. Из 35 пациентов с дебютантными формами анэякуляторных расстройств 19 никогда не мастурбировали. Из 16 человек, практиковавших мастурбацию, у 12 она была "самостоятельной" находкой и проводилась в необычной форме: ритмическое сдавление головки полового члена, трение кожи в области уздечки, сжатие и трение полового члена между бедер, напоминающие дойку движения, трение половым членом о постель с имитацией коитуса, так называемый психический онанизм, круговые движения крайней плотью по головке полового члена. Больные этой группы значительно позже начинают половую жизнь (средний возраст первой попытки 23,7 года). У большинства пациентов формирование полового влечения останавливалось на эротической стадии. Им больше нравилось ласкать партнершу, ласки длились 1 ч и более. Фрикционные движения были им безразличны или только приятны, нравились меньше ласк и проводились в основном для женщин. Попытка близости могла прекратиться на стадии предварительных ласк по собственной инициативе или по просьбе партнерши совершенно безболезненно для пациента. Отсутствие половой жизни переносилось легко и единственной причиной обращения к врачу становилось бесплодие. Обычно незавершенные (без эякуляции) попытки провоцировали ночные поллюции, которые были сохранными у всех обследуемых. Больные узнавали о своем половом расстройстве (отсутствие эякуляций) через несколько месяцев после начала регулярной половой жизни в браке и только после того, как на это обращала внимание жена. Большинство пациентов знали о необходимости иммиссии, но не все четко представляли себе дальнейшую технику полового акта. Жены характеризуют их как мягких, нежных и добрых людей, с которыми легко найти контакт. Практически все пациенты воспитывались в условиях гиперопеки, а в части случаев гиперопека сочеталась с "ежовыми рукавицами" со стороны матери. Некоторые семьи были неполными, а в остальных мягкий и добрый отец не участвовал в воспитании, так как был оттеснен стеничной и требовательно-властной матерью. После начала регулярных эякуляций, появившихся в результате лечения, стереотип сексуального поведения резко менялся. Стадия подготовки к половому акту значительно сокращалась вплоть до полной редукции, несмотря на недовольство жены. Половое желание возникало чаще, нарастало стремление непосредственно к коитусу. Попытки жены избежать близости приводили к конфликтам. Частота половых актов увеличивалась до средней возрастной нормы при данной половой конституции. Таким образом, изучение группы больных с дебютантными формами анэякуляторных расстройств позволяет утверждать, что сексуальное половое влечение становится зрелым только после некоторого периода регулярной половой жизни, сопровождающейся эякуляцией и оргазмом (фаза научения и закрепления установки стадии формирования сексуального влечения). Отсутствие этой фазы задерживает развитие полового влечения на эротической стадии. Психические нарушения встречались у всех пациентов данной группы и соответствовали в большинстве случаев инфантильно-зависимым или астеническим психопатиям и акцентуациям, реже неврозоподобным вариантам эндогенного процесса и постпроцессуальным развитиям. При этом чаще наблюдались депрессивный, обсессивный, астенический и реже - ипохондрический синдромы. Все больные были хорошо профессионально и социально адаптированы, из них только двое не состояли в браке.

Диагностика ретардации психосексуального развития происходит на основании анализа становления сексуальности и сексологического анамнеза. Существенную помощь в постановке диагноза оказывает оценка по шкале векторного определения половой конституции. Описанное ранее торможение пубертатных проявлений представляет собой не что иное, как задержку психосексуального развития на фоне нормального полового развития (когда снижены лишь векторы I и II при значениях векторов III и IV выше 3,6). Если средние арифметические, рассчитанные раздельно по I-II и III-IV векторам, равны между собой и лежат ниже 3,5, то задержка психосексуального развития обусловлена ретардацией пубертатного периода. Если векторы I и II, III и IV оказываются меньше 3,5 и при этом I и II лежат ниже III и IV, то задержка психосексуального развития сочетается с ретардацией пубертатного периода и частично ею обусловлена.

Дифференциальная диагностика проводится в группе пациентов с задержками психосексуального развития и направлена на выявление патогенных воздействий, их вызвавших, что позволяет в дальнейшем строить лечебную тактику применительно к особенностям каждого отдельного случая.

Лечение . Одна из наиболее частых тактических ошибок, допускаемых при лечении дебютантных сексуальных расстройств, обусловленных ретардацией психосексуального развития, заключается в том, что врач стремится выполнить "заказ" пациента и назначает терапию (нередко стимулирующую или гормональную), направленную на нормализацию непосредственно полового акта, в то время как патогенетическим стержнем расстройства являются трудности коммуникации, т. е. поведенческие нарушения.

Часто пациенты обращаются за сексологической помощью, не только не имея партнерши, но и без элементарных представлений о том, как ориентироваться в ее выборе. Не следует отправлять их в "свободный поиск". Необходимо совместно с пациентом не только определить объект поиска (основными критериями должны быть индивидуальная привлекательность и особенности характера, а не доступность), но и отработать приемлемую для него модель поведения в процессе знакомства, платонического ухаживания, перехода к эротической стадии и ее реализации. Желательно также предусмотреть коррективы общения в зависимости от поведения партнерши. На этом этапе лечения найти партнершу пациенту не очень сложно, так как женщины чаще мужчин задерживаются на платонической и эротической стадиях формирования полового влечения. Они охотно принимают ухаживания, видят в мужчине в первую очередь человека, а не сексуального партнера, и поэтому благодарнее реагируют на внимание, чуткость, заботу. Даже если пациент ошибся и выбрал женщину, которая знакомится совсем не ради платонического общения, то у него появится опыт и в дальнейшем он сможет заранее исключить подобные знакомства. Поскольку все партнеры, их поведение и ситуация знакомств отличаются друг от друга, постепенно методом проб и ошибок (как это должно было быть при правильном развитии в пубертатном периоде) отрабатывается динамический стереотип сексуального поведения. Обязательной задачей сексопатолога является также обучение пациента способам психологической защиты при сексуальных неудачах, что помогает снизить эмоциональную значимость срыва. С пациентом приходится анализировать каждую неудачу, а может быть, и "удачу", так как конечным результатом должен быть подбор постоянной партнерши, к которой пациент адаптируется и с которой свяжет свою жизнь. Чем доступнее пациент психотерапевтической коррекции и чем доверительнее его контакт с сексопатологом, тем меньше его восприимчивость к неизбежным в процессе обучения психическим травмам.

Необходимо учитывать, что в конечном счете все эти стадии он должен пройти с одной партнершей. Нельзя отработать платоническую стадию с одной партнершей, а к эротической стадии перейти с другой. Если партнерша по какой-то причине "отпала" на любом этапе формирования сексуальных отношений, то с другой следует начинать все с самого начала с учетом прошлого опыта. Когда, наконец, пациент найдет благожелательную партнершу, с которой "отработает в игре" все стадии и дойдет до сексуальной реализации, но у него все-таки произойдет срыв при попытке полового акта, то пару, как правило, приходится адаптировать на эротической стадии, а чтобы не произошло угасания влечения, рекомендовать завершать игры оргазмом (петтинг) Такая же терапевтическая тактика применяется, если к сексопатологу обратилась пара с неудачными попытками к близости. Широко распространенный "мнимый запрет" есть возврат пациента на предыдущую фазу реализации (от неудач сексуальной реализации к эротической реализации с подкреплением, т. е. на переходную стадию). Однако нельзя забывать, что для пациента с задержкой психосексуального развития и незрелым влечением "мнимый" запрет очень легко может стать "настоящим", т. е. спасительным, защитным, отработанным механизмом. Для этого он уже защищался от себя, партнерши, страхов и от ответственности за исход попытки головной болью, переутомлением на работе и ссылкой на неподходящую ситуацию. В подобных случаях "запрет" необходимо сочетать со строгим контролем за эротической активностью пациента. При осуществлении этого тактического варианта переход к проведению полового акта с интроитусом осуществляется только после стабильной адаптации пары на различных вариантах петтинга. При этом интроитус должен стать не единственной целью, а одним из пробных вариантов сексуальной активности. В случае неудачи интроитуса показан возврат к вестибулярному или интрафеморальному контакту. При участии в игре обоих партнеров, когда создается полная уверенность в завершенности контакта, автоматически снимается обязательность, неизбежность интроитуса, а следовательно, и страх перед ним. Партнеры должны быть предупреждены: "Для вас "обычный" половой акт - только одна из форм контакта, возможно, в последующем она и не будет устраивать вас больше, чем остальные, и вы не захотите ограничиваться ею, чтобы не утратить обретенную гармонию (особенно в интересах женщины)".

В менее выгодном положении при ретардации психосексуального развития находятся женщины, даже осознающие причину отсутствия влечения и готовые "отработать" искаженные стадии становления сексуальности. Нередко они не могут себе это позволить в связи с социальным статусом и подчиненным положением женщины как партнерши. Ей трудно переступить барьер сомнений в том, что ее активность в выборе партнера и действиях будет правильно принята и истолкована. Даже переступив его, женщине трудно полностью прогнозировать и направлять действия партнера, так как мужчина - "активный партнер" и он может либо отвергнуть ее под предлогом непривлекательности, либо форсировать переход к сексуальной близости. Первый вариант чреват для женщины усугублением комплекса неполноценности, второй - участием в половом акте, который ей в лучшем случае безразличен. При задержке сексуальности на платонической стадии ей неприятны даже ласки, а половой акт вызывает отвращение. Повторение неудачного опыта ведет к угасанию возбуждения сначала перед половым актом, а потом и во время ласк, так как нарастает тревожное ожидание неприятной половой близости. Вмешательство сексопатолога при психологическом отчуждении партнеров обычно малоэффективно, а на ранних романтических стадиях общения преждевременно. В парах, где психосексуальное развитие женщины не достигло зрелости, следует менять привычный стереотип интимных отношений с переводом на предыдущие стадии. При отсутствии партнера необходимо выяснить причину этого и научить женщину осознанному выбору. В некоторых случаях высокая притязательность в выборе партнера требует психотерапевтической коррекции. Нередко может оказаться полезным отдать предпочтение партнеру также с нарушениями социосексуальных контактов, так как если задержка либидо на платонической стадии выявляется у обоих партнеров, то их легче адаптировать на доступном им уровне. В подобных случаях целесообразно научить женщину удерживать партнера от форсирования отношений на оптимальной для нее стадии, не допуская перехода на следующую, пока у нее не появится в этом потребность. Возможно, на этом пути она даже потеряет несколько партнеров, но это "окупится" возрастанием вероятности пробуждения сексуальности, несравнимой с намного меньшей вероятностью при пассивном принятии навязываемого мужчиной стереотипа поведения.

Таким образом, психотерапевтическое лечение пациентов с ретардацией психосексуального развития на предшествующих стадиях, т. е. с торможением второго и третьего компонентов либидо, по существу сводится к "повторению" искаженных или пропущенных стадий и фаз этапа формирования психосексуальных ориентаций. Психотерапевтическую коррекцию, обучение стереотипам поведения на каждом этапе можно проводить как индивидуально, так и в небольших группах больных, подобранных строго в соответствии стадиям. Напротив, попытки формирования больших групп "с сексуальными нарушениями" могут лишь дискредитировать метод. Если первые два этапа нарушены столь грубо, что возникают непреодолимые трудности при социальных контактах с представителями противоположного пола и пациент не может ни найти партнера, ни познакомиться с ним, ни поддерживать и развивать общение, то может потребоваться помощь психотерапевта или психиатра.

Прогноз благоприятен лишь при благожелательном, заинтересованном партнере и при установке больного на действительную, истинную нормализацию сексуальной функции, а не на желание "быть как все" или формально "создать семью, поскольку трудно жить одному". Прогноз сомнителен при искажениях психосексуального развития на всех этапах, включая ранние, так как нарушения социальных контактов затрудняют становление сексуальной функции и требуют длительной психотерапевтической работы.